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Permanence des soins en EHPAD, Le moment de mieux faire…

cedric — Sat, 18 Jun 2016 17:56:17 +0000

La permanence des soins est assurément l’un des sujets que les Ehpad maîtrisent le moins bien. Confrontés à un manque de personnels soignants en dehors des heures ouvrables, à un manque de formation de leurs équipes ou encore à des procédures lourdes et inadaptées, les établissements peinent à assurer ce qui est pourtant une de leurs missions. La remise à plat de l’offre de soins autour de Groupements hospitaliers de territoire (GHT) est l’occasion d’améliorer une situation insatisfaisante

Dossier réalisé par Alexandre Terrini, agence Presse infos +

La permanence des soins est définie par la Haute autorité de santé (HAS) comme « une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages ho- raires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant ». Il s’agit d’une mission de service public reconnue comme telle par la loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009. Cette approche n’a pas été remise en cause par la loi de modernisa- tion notre système de santé du 26 janvier 2016. Elle est assurée soit directement par les établissements de santé (Permanence des soins en établissements de santé – PDES), soit par les médecins libéraux en collaboration avec lesdits établissements de san- té (Permanence des soins ambulatoires – PDSA). Elle fait partie des sujets que doivent gérer les nouveaux GHT (Groupements hospitaliers de territoire) ainsi que les professionnels de santé libéraux renforcés en cela par les nouvelles Communautés professionnelles de territoriale de santé, elles aussi instaurées par la Loi de santé

La PDSA, précisée par l’article L. 6314-1 du Code de la santé publique, concerne la prise en charge des soins non programmés, ne relevant pas d’urgences vitales, pendant les périodes de fermeture des cabi- nets médicaux et des centres de santé (nuit, week- end, jours fériés et certains ponts). Elles est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par des médecins de garde et d’astreinte exerçant dans des cabinets, conventionnés ou non, dans des centres de santé ou appartenant à des associations de permanence des soins.

Des dysfonctionnements prégnants

Les équipes des Ehpad le savent, la PDSA est un sujet rarement bien géré au sein de leur établissement. Mais ce n’est pas le seul endroit. Le « Rapport d’information sur l’organisation de la permanence des £soins », pré- senté par Catherine Lemorton, le 3 juin 2015, devant la commission des Affaires sociales de l’Assemblée na- tionale pointait déjà le fait que « le dispositif de la PDSA manque de clarté et sert trop souvent de variable d’ajus- tement des déficiences d’organisation des autres sys- tèmes sanitaires. (…) S’il a été souvent dit que la PDSA permettrait de réduire l’afflux des patients aux urgences des hôpitaux, cette assertion n’est pas avérée. » Les équipes des Ehpad sont elles-mêmes confrontées aux contreperformances de la PDSA. L’accès aux soins des résidents en nuit profonde et les week-ends s’avère en effet très souvent problématique avec comme seule alternative temporiser jusqu’à la prochaine période ouvrable ou bien être admis dans un service d’urgence à l’hôpital.

Parmi les nombreux dysfonctionnements de la PDSA – un pilotage défaillant, une obligation collective trop dépendante du volontariat individuel, une organisa- tion de la régulation téléphonique perfectible, une évolution préoccupante des dépenses – dont pâtit la permanence des soins, figure le maintien de fortes disparités. Inégalités territoriales inhérentes à l’accès aux soins ambulatoires et à la PDSA, bien sûr ; inégali- tés sociales (précarité) aussi ; enfin, inégalités propres à certaines déficiences spécifiques, notamment celles des patients en Ehpad.

Des raisons multiples

Si la législation relative aux Ehpad impose aux éta- blissements de se doter d’un médecin coordonnateur, assurer la PDSA ne fait pas partie de ses missions. Les Ehpad n’ont également aucune obligation de désigner des personnels médicaux (médecin ou infirmier) d’as- treinte. Pareil déficit explique que, nécessité faisant loi, les résidents soient dirigés aux urgences en cas… d’urgence. CQFD. D’autant que l’accès des médecins de garde aux établissements pâtit de pesanteurs procédurales. Pour qu’ils puissent intervenir dans les murs d’un établissement au même titre que le médecin traitant des résidents, ils doivent en effet avoir préalablement signé une convention avec lui.

Comme le rappelait le rapport parlementaire, outre l’absence ou, au mieux, le manque de personnels soignants pendant les gardes nocturnes dans beaucoup d’Ehpad, il apparaît, que « l’absence d’information comme l’absence de formation […] ne facilitent pas la prise en charge de patients vulnérables et se traduit le plus souvent par des appels répétés au centre 15 ». Le rapport pointait également le dé- faut ou, à tout le moins, l’insuffisance d’anticipation des situations de crise qui im- pactent l’état de santé des résidents. La dimension logistique est aussi un élément ne pas négliger. A cet égard, « les médecins libéraux sont encore trop individualistes et ne perçoivent pas toujours l’utilité de disposer de système de messagerie sécurisée par laquelle ils peuvent recevoir des informations médicales relatives au traitement de leurs patients par un autre confrère à l’occasion d’une urgence ou lors d’un séjour à l’hôpital », déplorait le rapport. Avec, à la clef, des « problèmes très fréquents pour les résidents en maison de retraite mais aussi pour les réseaux de soins palliatifs à domicile et, plus largement, pour les structures d’hospitalisation à domicile ». Le rapport repro- chait également aux médecins traitants, toujours eux, de ne pas être joignables aux moments critiques. Si bien que les actes de plus en plus techniques qui doivent être réalisés au domicile ou au sein de l’Ehpad ne peuvent l’être, ce qui conduit une fois de plus à des transferts – fort coûteux et périlleux – aux services des urgences et à une perte de chances pour les patients.

Le défi à relever est donc important et complexe d’autant qu’il implique de nom- breux acteurs. Les équipes des Ehpad ont leur rôle à jouer. L’avènement des nou- velles approches territoriales de l’organisation des soins par la loi du 26 janvier 2016 peut être une occasion de se ressaisir du sujet. Au plus grand profit des résidents.

Les ARS à la baguette

L’article L.1435-5 du Code de la santé publique stipule que les Agences régionales de santé sont compétentes pour organiser la permanence des soins au regard des besoins de la population, mais aussi de l’orga- nisation et de la démographie des médecins dans le ressort territorial de chaque ARS. En clair, en association avec les représentants profession- nels de santé concernés. Le tout est formalisé dans un cahier des charges qui doit s’inscrire dans le Schéma régional d’organisation des soins (Sros). Toujours d’après le Code de la santé publique (article R.6315-6), le cahier des charges a vocation à préciser « l’organisation générale de l’offre de soins assurant la prise en charge des demandes de soins non pro- grammés et mentionne les lieux fixes de
consultation ». Il décline égale- ment l’organisation de la régulation des appels ainsi que les conditions d’organisation des territoires de permanence des soins propres à chaque département.

A noter, enfin, que le financement de la PDSA est assuré à la fois par le Fonds d’intervention régional (Fir) (rémunération des forfaits «astreinte et régulation», aides versées aux maisons médicales de garde, à la ré- gulation libérale etc.) et le champ conventionnel (honoraires, consulta- tions et visites, mais aussi de majorations d’actes de la PDSA).

Alors que faire ?

Les carences de la permanence des soins en Ehpad appellent évidemment des solutions. En particulier miser tout à la fois sur les nouvelles organisations territoriales et les dispositifs innovants, la HAD ou encore sur les médecins coordonnateurs. Il n’y a plus qu’à…

Anticipation et coordination : tels sont donc les maîtres mots pour rendre la permanence des soins plus effective et performant en Ehpad. Autrement dit, comme le préconisait le « Rapport d’information sur l’organisation de la permanence des soins », « agir sur l’aval de l’offre de soins ». Autre leitmotiv : « proposer des solutions innovantes pour la prise en charge des demandes de soins non programmées pour les patients » en Ehpad. Et ce, à l’heure où leur nombre tend à se multiplier dans des zones marquées par une désertifi- cation médicale accrue et où la Permanence des soins ambulatoires (PDSA) est assurée en des lieux fixes. Afin de remédier à ces carences, les auteurs du rap- port prônaient une vision globale consistant à re- placer la permanence des soins des résidents dans le cadre du parcours de soins de personnes âgées, en particulier du dispositif Paerpa (Personnes âgées en risque de perte d’autonomie). Ce dernier prévoit la mise en place d’une coordination clinique de proxi- mité associant les professionnels de santé qui inter- viennent auprès des patients de plus de 75 ans, mais également d’une coordination territoriale d’appui afin que les personnels de soins des Ehpad puissent se référer à un réseau de correspondants dans les établissements sanitaires environnants.

Plus précisément, le dispositif Paerpa impacte di- rectement les Ehpad en matière de PDSA. Ils sont en effet censés prévoir une astreinte aux heures de la PDSA afin que les résidents puissent être pris en charge par un infirmier.

Les médecins veulent des infirmières de nuit

Dans son « Enquête sur l’état des lieux de la permanence des soins en mé- decine générale au 31 décembre 2014 », le Conseil national de l’ordre des médecins confirmait tout d’abord que la prise en charge des patients ré- sidant en Ehpad est assurée par les médecins de garde dans la majeure partie des départements.

Et le Conseil de l’ordre d’énoncer trois garanties impératives dans le cadre de la prise en charge des patients résidant en Ehpad par des dispo- sitifs de permanence des soins :
– la régulation des demandes de soins ;

– la nécessité d’un interlocuteur médical et/ou infirmier identifié dans l’Ehpad ;

– enfin, l’accessibilité aux dossiers médicaux des résidents.
Des préalables qui, selon l’Ordre, sont, dans l’ensemble, loin d’être sa- tisfaits. « Avec la généralisation de l’arrêt des gardes en nuit profonde, la place importante des points fixes de garde et la présence limitée d’effec- teurs mobiles, la prise en charge des résidents des Ehpad devient de plus en plus problématique », déplore le Conseil de l’Ordre. Conséquences : « Dans certains départements, le transport en ambulance vers un service d’accueil des urgences est la seule solution disponible. Ailleurs, quand c’est possible, le transport du résident vers un lieu d’effection fixe est envisagé. » Si la télémédecine est l’un des outils à privilégier pour faciliter la per- manence des soins en Ehpad, les médecins plaident surtout pour la présence d’infirmières de nuit dans les Ehpad, laquelle « facilite la mis- sion des médecins régulateurs et des médecins effecteurs », quitte à ce qu’elle soit mutualisée entre plusieurs établissements. Avec, à la clef, des conventions de partenariat qui précisent outre le champ et les mo- dalités d’intervention des infirmières, les engagements réciproques des différents acteurs ainsi que le rôle des médecins traitants pour réaliser des protocoles individualisés et effectuer des prescriptions anticipées en cas de besoin. Or, en 2013, 85 % des Ehpad ne disposaient d’aucune infirmière de nuit… La rigueur budgétaire a des conséquences on ne peut plus visibles.

Dans ce cadre, les Ehpad et les établissements hospi- taliers locaux sont également invités à conclure des conventions destinées à favoriser et à formaliser le partage d’informations médicales sur les patients hospitalisés mais également à adopter des procé- dures optimisant la préparation des hospitalisations et des soins de suite post-hospitaliers.

Bien que les premiers bilans d’expérimentation des Paerpa sur les neuf territoires tests soient en demi-teinte, les principes d’action qu’ils décrivent restent valables. Ils devraient en outre être renforcés par la logique de création des GHT, lesquels doivent organiser sur leur territoire la gradation des prises en charge.

Cette création est également l’occasion pour les Ehpad, qu’ils aient choisi de faire partie d’un GHT ou non (concernant les Ehpad de statut public), de solliciter les ARS pour mettre en place un schéma de PDSA efficace entre GHT et praticiens de ville. D’autres outils dépendant plus directement des Ehpad doivent être effectifs et rendraient la PDSA plus opérationnelle : en l’occurrence le Dossier de liaison d’urgence (DLU) établi par le médecin coor- donnateur et qui est censé être accessible en cas de transfert aux urgences ou de visite de nuit d’un mé- decin autre que le médecin traitant.

}Des bonnes pratiques à généraliser

Il est sûrement temps pour les Ehpad de se saisir de la recommandation n°11 du rapport qui préconisait qu’« à court terme, les Ehpad devraient avoir obliga- tion d’établir un protocole avec le Samu pour anticiper les risques de besoins de soins dans la nuit ou le week- end et préciser les modalités de partage des informa- tions médicales personnelles des patients concernés, entre l’Ehpad et les médecins chargés de la permanence des soins ». Toujours selon ce rapport, pour être fluide et efficiente, la PDSA implique également, en amont, « d’étendre, voire de généraliser les bonnes pratiques en vigueur dans certains hôpitaux, à l’instar des équipes mobiles de gériatrie qui peuvent intervenir en Ehpad et éviter des hospitalisations, et des perma- nences téléphoniques gériatriques qui permettent aux médecins traitants ou soignants des Ehpad de joindre un gériatre hospitalier pour un conseil ou pour faciliter un transfert à l’hôpital ».

Autre pilier sur lequel les parlementaires enten- daient miser pour consolider la permanence des soins en Ehpad et qui reste une piste valable au- jourd’hui : l’Hospitalisation à domicile (HAD) laquelle doit, au terme de la circulaire du ministère de la Santé du 18 mars 2013 sur les conditions d’intervention des établissements de HAD en Ehpad, fournir à ces derniers toutes les informations pour joindre un infirmier d’astreinte vingt-quatre heures sur vingt- quatre afin d’assurer la continuité des soins et éventuellement orienter le patient vers le dispositif de permanence des soins.

Or, le plus souvent, le service de HAD est encore dé- faillant en la matière en la matière, ne serait-ce qu’au niveau de l’organisation de l’astreinte téléphonique pour renseigner les aidants si une difficulté survient. D’où la recommandation n°12 du rapport ainsi énon- cée : « Rendre obligatoire pour les structures de HAD la désignation d’un infirmier de référence qui soit joi- gnable en permanence avec l’organisation d’un réseau d’infirmiers qui soient en mesure d’intervenir en dehors des heures ouvrables, tout en ayant accès à une fiche synthétique résumant le dossier médical de l’inté- ressé. » Des pistes que les Ehpad peuvent mettre en œuvre localement.

Disposer d’un médecin coordonnateur impliqué faci- lite les choses. Car, bien que le médecin coordonnateur n’ait pas vocation à assurer lui-même la permanence des soins, il doit s’en préoccuper. Mieux, l’article D. 312-158 du Code de l’action sociale et des familles stipule qu’il « réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l’établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d’ur- gence ou de risques vitaux ». De surcroît, il « donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre l’établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l’établissement, d’une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels ». En clair, il lui appartient plei- nement de prévoir les modalités de la permanence des soins et de mettre en place les coordinations né- cessaires pour que les résidents de l’Ehpad ne soient pas livrés à eux-mêmes durant ces périodes horaires. Toujours au registre de l’anticipation, le rapport sug- gérait que « les professionnels des Ehpad disposent d’une sorte de vade-mecum, établi par le médecin trai- tant, à suivre en cas d’urgence, ce qui limiterait la fré- quence du recours au médecin de garde de la PDSA ».

Permanence des soins gériatriques en Ehpad – Chronique d’une expérience inachevée

De 2012 à 2015, un projet visant à apporter une réponse et une compétence gériatriques aux situations d’urgence auxquelles sont confrontés les Ehpad du sud de l’Essonne et leurs résidents a été mis en place. Pertinent, il n’a cependant pas pu être totalement mené à bien. Explications.

Cette initiative, lancée en 2012 par Marie-France Maubourg, gériatre à l’Hôpital Georges Clémenceau de Champcueil, et le Dr Philippe Paranque, qui officie au sein de la structure SOS Médecins 91, avait pour but de remédier à un triple constat : d’une part, l’aug- mentation du nombre d’appels téléphoniques en pro- venance des Ehpad en direction de SOS Médecins 91 pour cause d’absence de personnels soignants au sein des établissements en dehors des heures ouvrables ; d’autre part, des appels pour des situations qui au- raient pu être gérées en amont où qui ne recelaient pas systématiquement un caractère d’urgence ; enfin, l’impossibilité pour le médecin intervenant dans le cadre de la permanence des soins d’accéder au dos- sier et à l’historique des patients avec, à la clef, des hospitalisations décidées par défaut et par mesure précaution. Le projet, financé par l’Union européenne et la Banque populaire d’investissement (BPI), a donc d’abord consisté à mettre en place dans six Ehpad (pu- blics et à but lucratif ) un outil informatique, en l’occur- rence une fiche de liaison d’urgence baptisée Récap Urgence, laquelle contient les données pertinentes de chaque résident et était renseignée par le médecin coordonnateur ou le médecin traitant. Ainsi, quand un Ehpad sollicitait un membre du corps médical dans le cadre de la permanence des soins, une application informatique développée spécifiquement pour ce projet permettait de transférer immédiatement l’in- formation ou le dossier médical au gériatre d’astreinte (dans le cadre du conseil téléphonique) ou au médecin intervenant de SOS Médecins. Les dossiers étaient en effet dématérialisés et hébergés chez un hébergeur de données de santé agréé.

Un dispositif qui n’a passéduit… les gériatres

Autre volet, la mise en place, à l’intention des person- nels des établissements, de formations aux gestes d’urgence et à la gestion des situations délicates. «Cela a généré une vraie satisfaction au sein des équipes», assure le Dr Philippe Paranque même si l’important turn-over nécessite que ce genre de ses- sions soient renouvelées régulièrement.

Un dispositif globalement séduisant, donc mais qui n’a pas… séduit les gériatres pourtant censés assurer la permanence des soins, en particulier aux heures non ouvrables. Très (trop) peu d’entre eux – au demeu- rant tous hospitaliers puisqu’officiant CH Sud Franci- lien de Corbeil-Essonnes ou au CH Georges Clémen- ceau de Champcueil – se sont portés volontaires pour être d’astreinte, si bien que la permanence n’a pu être que diurne. Philippe Paranque le déplore vivement :

« Cela a effectivement constitué une grosse lacune. Nous n’avons pas été en mesure d’assurer une écoute et une permanence gériatriques vingt-quatre heures sur vingt-quatre faute de gériatres disponibles. Beaucoup se sont désengagés par manque de disponibilité et par frilosité au regard des responsabilités que cela impli- quait pour eux. C’est d’autant plus regrettable que ce système a quand même réduit considérablement, pour les Ehpad concernés, le nombre de résidents transférés aux urgences grâce à la formation professionnelle des personnels, laquelle leur a justement permis de mieux anticiper les situations problématiques. »

Même si les solutions proposées ont fait montre de leur efficience, il y a fort à parier que faute de combat- tants, ce dispositif, qui était en phase d’expérimenta- tion pendant trois ans, ne soit pas pérennisé par l’ARS francilienne. En effet, on voit mal l’autorité sanitaire régionale subventionner un mode de permanence des soins qui ne fonctionnerait que le jour. Dommage.

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L’interview Madame Pascale Boistard

cedric — Sat, 18 Jun 2016 17:15:52 +0000

Secrétaire d’Etat auprès de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, chargée des Personnes âgées et de l’Autonomie. Pour la Secrétaire D’État, la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement se met en œuvre progressivement. De nombreuses évolutions sont attendues pour les EHPAD et “portent sur les différents champs essentiels pour les résidents ainsi que pour les gestionnaires”.

Quelles ont été, à votre prise de fonction, vos premières impressions ?

}Pascale Boistard : J’ai surtout été très honorée de la nature de la mission qui m’a été confiée. La mise en œuvre d’une loi fondamentale pour la préparation de l’avenir est toujours un défi passionnant quand on est membre d’un gouvernement. Cette loi est une réus- site. Une réussite dans sa préparation, une réussite dans l’adhésion très large qu’elle a suscitée lors de son vote, et une réussite dans sa mise en œuvre, que nous réalisons en ce moment.

La loi d’adaptation de la société au vieillissement est une première loi, qui va en appeler d’autres, pour relever le défi démographique auquel nous sommes désormais confrontés. La volonté politique a trop longtemps manqué sur ce sujet du vieillissement de la population. Le gouvernement auquel j’appartiens a su mettre en œuvre la dynamique nécessaire pour que la loi se fasse, se construise collectivement avec tous les acteurs concernés, dans un esprit volontaire et consensuel, sous l’égide de Michèle Delaunay dont l’action doit être saluée. Il est temps désormais de passer aux actes !

Ma méthode a toujours été la co-construction et ce, quelles que soient mes responsabilités. C’est une mé- thode fondée sur une écoute permanente. Ecouter ne signifie cependant pas répondre à toutes les attentes car il y a aussi un principe de réalité.

Quelques mois après la promulgation de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, pouvez-vous me donner son calendrier détaillé d’application ?

}P. B. : Une dizaine de textes ont déjà été publiés et la quasi-totalité des textes seront publiés avant le 1er juillet 2016.
La loi se met en œuvre. Trois mois et demi après la pro- mulgation de la loi, tous les textes sur la compensation financière ont été publiés, les départements ont reçu fin mars et début avril les financements prévus, qui représentent un effort financier considérable, au service d’une grande priorité ; avec les départements, les fédérations, toutes les administrations de l’Etat sont en ordre de marche, dans les territoires. Il y a naturellement des discussions dans la mise en œuvre, en particulier avec les Départements, mais on ne peut pas parler de réelles difficultés, on est dans le cours normal des choses en démocratie. Cette loi a fait consensus, c’est le produit d’une co-construction, d’une large discussion avec tous les acteurs concernés. Nous utilisons la même méthode dans sa mise en œuvre. L’ambiance est très apaisée sur le sujet.

Je rappelle que l’ensemble des mesures contenues dans la loi, qui représente 700 millions d’euros par an, dont 453.6 millions pour la seule revalorisation de l’APA à domicile, sont entièrement financées par l’Etat.

En outre, une enveloppe de 25 millions a été déblo- quée pour venir en appui du secteur de l’aide à do- micile. Une instruction du 8 février 2016 et un arrêté du 7 mars dernier sont venus préciser les modalités de mise en œuvre de cette aide, dans un calendrier serré. Les services d’aide et d’accompagnement à domicile avaient jusqu’au 8 avril pour adresser leur demande aux ARS (Agences régionales de santé). Ces dernières ont jusqu’au 31 mai 2016 pour instruire les dossiers. Dès transmission de la liste des services retenus, la CNSA déléguera alors sans délai la première tranche des crédits de paiement permettant la signature avec les SAAD des conventions de retour à l’équilibre. Vous le voyez, nous faisons vivre cette loi sur le terrain. La loi était attendue, l’enthousiasme est là.

Le temps politique est à la fois un temps long pour faire face au défi démographique et à l’évolution des attentes, et un temps court pour mettre en œuvre…

La réforme de la tarification des EHPAD substitue le contrat d’objectif pluriannuel et de moyens (CPOM) à la convention tripartite. Qu’en attendez-vous ?

}P. B. : Il s’agit de rester dans la philosophie d’un contrat type qui reste adaptable localement pour tenir compte des spécificités locales. l’ANAP (Agence Natio- nale d’Appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux) travaille sur l’appui aux ARS dans le déploiement des CPOM médico-sociaux. En pratique, elle va produire un kit d’accompagnement en direction de l’ensemble des acteurs (ARS/CD/OG) pour s’engager dans un CPOM. Au-delà de l’outil, c’est de l’acculturation dont ont besoin l’ensemble des co-contractants (ARS/CD/OG).

Et d’une manière plus générale, pouvez-vous nous indiquer la méthodologie et le calendrier de la réforme tarifaire. Par exemple, les modalités du passage à un financement forfaitaire des soins et de la dépendance, présentation de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, etc…

}P. B. : Des travaux ont été engagés à partir du mois de janvier 2016 pour élaborer les textes d’application sur la réforme des règles d’allocation de ressources des EHPAD. Un « groupe contact » a été mis en place immédiatement afin d’informer régulièrement les fédérations représentant les usagers et les gestion- naires des établissements sur l’état d’avancement des travaux. Les premières versions des textes attendus ont été présentées au groupe contact le 5 avril dernier ; beaucoup d’acteurs ont salué la qualité du travail proposé ainsi que les conditions dans lesquelles la concertation se déroule. J’ai en effet à cœur de don- ner le temps à la discussion sur cette réforme qui va profondément remodeler les règles de tarification et de contractualisation des EHPAD.

Les fédérations participent désormais à des groupes techniques permettant d’examiner dans le détail ces propositions, avec les représentants de mon minis- tère, les agences régionales de santé mais aussi les conseils départementaux, qui ont répondu présents. Notre objectif est d’aboutir à des versions équilibrées pour une transmission au Conseil d’Etat en juin ; les textes devraient être publiés à l’automne pour une mise en œuvre au 1er janvier 2017.

J’aimerais rappeler les grands objectifs de cette ré- forme, qui peut paraître très technique au premier abord.
Son objectif premier est simple : il s’agit de renforcer la qualité de la prise en charge des résidents des EHPAD.

Aujourd’hui, il existe une référence de financement – ce que les spécialistes appellent « l’équation tarifaire des EHPAD », calculée en fonction des besoins en soins des résidents – qui a été érigée en « plafond de finan- cement » : la plupart des établissements sont en des- sous de ce plafond. Par cette réforme, je vais assurer que l’ensemble des établissements parviendront à ce plafond à l’issue d’une période de montée en charge. Les EHPAD pourront aussi percevoir des dotations complémentaires destinées à financer des actions de coordination des parcours, des actions de prévention en santé, ou encore des démarches de renforcement des compétences professionnelles et d’amélioration des conditions de travail dans les EHPAD.

La réforme que je conduis rénovera aussi profondé- ment la relation entre les établissements et les au- torités de tarification. Elle sera basée sur une logique d’autonomie et de responsabilisation des gestion- naires d’établissements, dans un cadre de confiance posé dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Les CPOM remplaceront progressi- vement les anciennes conventions tripartites : ils re- traceront les engagements réciproques des autorités de tarification et des établissements pour cinq ans. C’est une forme de mandat négocié : l’établissement aura sa feuille de route et devra rendre compte aux fi- nanceurs publics sur les objectifs atteints, mais il aura plus de marges de manœuvre, notamment dans ses choix budgétaires, pour les atteindre.

Comment entendez-vous ramener à la table des négociations l’ADF, qui ne participe pas aux travaux ?

}P. B. : La loi a remis le Conseil Départemental au cœur du pilotage de l’action sociale et de la structu- ration de l’offre sur son territoire, avec l’unification du régime juridique des services d’aide et d’accom- pagnement à domicile. Il doit s’en saisir. Comme vous le savez, nos partenaires principaux pour la mise en œuvre sont les départements. J’ai à cœur d’écouter tous les acteurs et j’écouterai donc les départements. J’en connais les disparités, je connais leurs contraintes, j’ai à l’esprit les politiques différenciées que les dépar- tements mènent chacun sur leur territoire, mais je sais aussi que nous pouvons compter sur la grande compétence de leurs élus et de leurs administrations. Nous comptons travailler en partenariat très étroit avec les départements : ils ont un savoir- faire et une expertise reconnus et issus du terrain.

J’aimerais que ce soit en bonne intelligence même s’il y a, on le sait, des sujets en discussion. J’aimerais que ces discussions ne viennent pas impacter la mise en oeuvre de la loi. Nous devons tous avoir à l’esprit les bénéficiaires de la loi, au premier rang desquels les 700 000 bénéficiaires de l’APA à domicile, et les plus de 4 millions d’aidantes et d’aidants de personnes âgées, qui attendent avec impatience la mise en place du droit au répit. Tout le monde est appelé à ses responsabilités. J’ai confiance dans tous nos partenaires. Osons le terme, la démarche pour la construction de la loi et sa mise en place relève de la lettre et de l’es- prit de la démocratie participative C’est grâce à cette démarche qu’on répondra au mieux aux attentes des personnes âgées. Cette démarche a permis un vote très large de la loi. Aujourd’hui les départements grâce aux compétences qui relèvent de leur seul périmètre, doivent mettre en œuvre cette manne supplémentaire qui apporte aux personnes âgées un bol d’air financier. Concrètement, pour un plan d’aide actuellement au plafond, la réforme de l’APA permettra d’accorder jusqu’à une heure d’aide à domicile supplémentaire par jour pour les personnes les plus dépendantes ou une heure par semaine pour les personnes avec une perte d’autonomie.

Quelles sont vos priorités en matière de bientraitance ?

}P. B. : La loi ASV conduit non seulement à un changement de regard sur nos aînés, mais permet aussi de pérenniser des ambitions de transformation et d’adaptation de notre société pour bien et mieux vieillir. Il faut le dire et le répéter. C’est l’ensemble de la société à travers cette loi qui est appelé à plus de bienveillance.

Dans la loi, nous améliorons le dispositif de protection juridique des majeurs qui vise à améliorer la protec- tion et les droits des personnes et nous mettons en place un dispositif de signalement. Par ailleurs, l’ar- ticle 28 de la loi porte sur l’encadrement des dons et legs aux intervenants à domicile.

Sur la bientraitance au sens propre du terme, ce doit être le souci de l’ensemble des professionnels, de tous les acteurs du vieillissement, des familles.
La bientraitance, c’est un combat collectif. Il a tout d’abord consisté à ouvrir les yeux de notre société, pour qu’elle change de regard. C’est fondamental, car cela implique non seulement une prise de conscience, mais aussi des changements de comportements, de manière d’être. L’ambition collective que nous devons porter doit être claire : qu’en lieu et place de l’indif- férence, voire de l’hostilité, s’installent peu à peu la bienveillance et le respect. C’est la condition sine qua non pour que chacun se sente considéré comme un égal, dans le regard de l’autre.

Et c’est seulement parce que la maltraitance a été re- connue comme un fait social, parce que nous avons nommé le mal, qu’il a été possible d’envisager de le combattre. Ce thème de la maltraitance est malheu- reusement encore trop frappé par le tabou. Si cela peut scandaliser, nous savons aussi que c’est parce qu’il soulève des questions embarrassantes, des ques- tions désagréables pour la société toute entière.

La politique en faveur des personnes âgées est d’abord et avant tout une politique humaine : nous ne pouvons tolérer les atteintes à l’humanité d’autrui que constituent les actes de maltraitance.

La maltraitance est une réalité difficile à cerner, dif- ficile à chiffrer. Les données dont nous disposons en la matière sont lacunaires, notamment en l’absence regrettable d’une nomenclature nationale partagée par tous les acteurs.

Nous devons, face au silence qui entoure encore le phénomène, accueillir les données qui nous sont remontées, poser des diagnostics, proposer des ana- lyses, et nous engager dans des actes. Il faut consi- dérer avec beaucoup d’attention les « signalements » qui remontent du terrain et qui témoignent d’une vi- gilance et d’une prise de conscience par les structures et les professionnels qui révèlent ces situations. Mais il faut également les soutenir et les accompagner dans leur démarche, et se méfier bien davantage des lieux où il ne se passe apparemment jamais rien de fâcheux…

Parler de maltraitance c’est, malheureusement, en parler au présent.
Dire cela, ce n’est pas faire preuve de méfiance envers les acteurs, les opérateurs, les professionnels, ou les familles. Dire cela, ce n’est pas regretter la faiblesse de notre marge d’action. Mais bien au contraire affirmer que nous devons être au rendez-vous des promesses que nous voulons faire aux plus vulnérables de nos citoyens.

Toutes et tous, nous devons être parties prenantes de la construction d’une véritable politique de bientrai- tance, qui engage certes les politiques, bien sûr les acteurs publics, mais aussi les associations, leurs par- tenaires, et évidemment et avant tout, les personnes elles-mêmes, leurs familles, premières concernées et touchées par le phénomène.

De nombreux travaux ont été engagés par les pou- voirs publics, notamment dans le cadre du Comité National Bientraitance et Droits des personnes âgées et des personnes handicapées.

Ce comité est issu d’une réflexion résolument trans- versale, qui concerne toutes les personnes adultes vulnérables, en établissement ou à domicile, accompagnées par des professionnels ou vivant seules et autonomes dans la cité.

Il signe le besoin déjà reconnu que les problématiques des personnes vulnérables soient pensées et traitées de manière décloisonnée, parce que, en la matière, l’on n’a pas des besoins si différents à l’hôpital ou à domicile. Mais ce qui domine, c’est le besoin de faire prévaloir les aspirations d’une vie, et les droits à une identique citoyenneté. Parce que l’aspiration au res- pect de la dignité ne souffre aucune catégorie, et qu’elle les dépasse toutes.

Les adultes vulnérables méritent une véritable po- litique publique à la hauteur des enjeux. Car l’on ne peut pas simplement dire, par exemple, que les per- sonnes peuvent avoir le choix du domicile, sans les ac- compagner si elles en ont besoin, veiller à ce qu’elles aient auprès d’elle la présence nécessaire, ni imposée, ni sécuritaire… mais simplement la présence néces- saire, comme elle est souhaitée, là où elle est souhai- tée. Pour soigner, pour écouter, pour accompagner, pour soutenir. Tout en respectant leurs choix, leur volonté, leur liberté. C’est une question centrale, à la fois politique et humaine pour nos sociétés occidentales. A chacune et chacun de prendre ses responsabilités. La pire forme de maltraitance n’est pas toujours celle que l’on croit, celle des cris, des coups et des soins forcés. C’est aussi l’indifférence. Contre cette maltraitance-là, c’est de l’engagement de toutes et de tous dont nous avons besoin. Nous devons construire cette République du respect, qui prend en compte chaque citoyen, chaque citoyenne, quels que soient son âge et sa condition sociale.

Nous le savons : on reconnaît le degré d’humanité d’une société à la place qu’elle accorde aux plus fra- giles, à sa capacité à inclure chacune et chacun.
Très concrètement, il faut former toutes celles et ceux qui sont amenés à recevoir la parole de cette violence. Et surtout ne pas laisser tous les protagonistes de cette problématique sans interlocuteur identifié. Cette thématique est centrale, elle sera au cœur de mon action.

2016 sera-t-elle l’année du démarrage du PMND ?

}P. B. : Le PMND (plan maladies neuro dégénéra- tives) court sur les années 2014-2019. Il comprend 96 mesures. En pratique, il s’inscrit dans la suite du plan Alzheimer (2008-2012) et étend une partie des mesures du plan Alzheimer à un public plus large que les seules personnes atteintes de la maladie d’Al- zheimer : des pathologies neurodégénératives ayant plusieurs caractéristiques communes, telles que Hun- tington, parkinson, Sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaque.

Pour les mesures concernant le secteur social et médi- co-social, concrètement, sur le domicile, on étend les MAIA, les « maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer », qui se dénomment désor- mais « méthode d’action pour l’intégration des ser- vices d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie », à l’ensemble des personnes âgées en perte d’auto- nomie. Il faut les comprendre comme des guichets uniques, à l’image des MDPH, pour les personnes âgées. Nous créons une centaine de MAIA.

Par ailleurs, nous poursuivons le développement des ESA, « équipes spécialisées Alzheimer ». Ce sont des équipes constituées à partir de services de soins infir- miers à domicile (SSIAD) qui interviennent auprès de la personne et de son entourage, avec un ergothéra- peute ou psychomotricien et des assistants de soins en gérontologie (nouvelle spécialisation créée par le plan Alzheimer pour les AS et AMP). La création de 74 ESA est prévue.

Au-delà, nous prévoyons de créer des « SSIAD de réfé- rence » par territoire ; on expérimente la mobilisation d’un temps de psychologue en SSIAD ; on poursuit la mise en place de plateformes de répit, 65 sont ainsi prévues ; on continue les actions en direction des aidants. Sur les EHPAD, nous poursuivons la création de PASA (pôle d’activités et de soins adaptés) et UHR (unité d’hébergement renforcée) en EHPAD, en adaptant le cahier des charges.

Peut-on dire que le vieillissement de notre pays est aussi un atout pour le pays ?

}P. B. : Naturellement. C’est par ailleurs un fait so- cial inéluctable. Faire de la politique, c’est avant tout transformer tout ce qui peut apparaître comme un problème en un atout, des opportunités. C’est même à ça qu’on reconnait les pays ambitieux, les démocra- ties efficaces. La transition démographique est un for- midable défi que l’histoire a placé devant nous. C’est d’ailleurs pour cela que la loi ASV est là. Une première étape qui en appellera d’autres. Nous devions passer par une loi, un processus est enclenché au sein de toute la société qui permet à la France d’organiser la transition démographique.

En 2050, un tiers de la population aura plus de 60 ans, 5 millions de nos concitoyennes et concitoyens auront plus de 85 ans. C’est la première fois dans l’histoire de l’humanité que les sociétés humaines auront une telle répartition des âges en leur sein.

C’est une excellente nouvelle en soi, et nous devons nous y préparer pour éviter une crise du vieillisse- ment. C’est une loi d’avenir, la France doit être fière d’être à l’avant-garde sur le sujet, fière d’être la nation solidaire qu’elle est.

Prenons l’exemple de la silver économie. Le contrat de filière de la silver économie a été signé dès le 12 janvier 2013 et aujourd’hui nous réussissons à transformer une donnée démographique en levier de croissance.

La Silver économie est une des réponses au bien vieillir. Les entreprises, starts up, associations, ont un rôle de premier plan à jouer et nous les soutenons pleinement. C’est pour cela que le gouvernement a pris un certain nombre de mesures, afin de faciliter le développement de cette économie. De manière positive et constructive. Car l’ambition, que nous par- tageons est de structurer une industrie de pointe du vieillissement en France. Le développement de cette économie, nous le savons, créera de l’emploi. Et dé- veloppera de nouveaux domaines, de nouvelles com- pétences, de nouveaux métiers. Mais cette économie ne sera véritablement efficiente qu’à la condition de ne pas oublier cette valeur fondamentale, à mettre au centre de toutes nos actions, de toutes nos moti- vations : celle de l’humain, dans le respect permanent de la dignité et de l’autonomie.

Avez-vous un message pour les directeurs d’EHPAD et leurs équipes ?

}P. B. : Déjà leur dire tout mon soutien et l’admira- tion que suscite leur engagement au quotidien. Par ailleurs, avec la loi, des évolutions sont attendues en ce qui concerne les Ehpad. Elles sont nombreuses et portent sur différents champs essentiels pour les ré- sidents ainsi que pour les gestionnaires. Je souhaite mentionner en tout premier lieu le renforcement des droits des résidents, avec l’introduction de la personne de confiance, la recherche du consentement, l’exercice de la liberté d’aller et venir, dans le respect de l’inté- grité et de la sécurité des personnes. Le reste à charge est une dimension importante pour les usagers que la loi traite sous l’angle de la transparence et de l’en- cadrement des tarifs. Le décret relatif aux prestations minimales d’hébergement du 30 décembre 2015 permet aux familles de connaitre et de comparer les prix, d’autant plus facilement qu’ils seront affichés sur le site gouvernemental d’information « pour-les-per- sonnes-agees.gouv.fr » dès la fin de l’année. Ce site, lancé en juin 2015 par Marisol touraine, rencontre un vif succès et permet d’ores et déjà aux internautes de simuler leur reste à charges en connaissant le mon- tant des aides dont ils peuvent bénéficier. Enfin, et je sais que c’est une réforme attendue par le secteur depuis de nombreuses années, la contractualisation et la tarification sont revues en profondeur dans cette loi. Contractualisation pour une modernisation des rapports entre gestionnaires et autorités, basés sur une négociation stratégique, et tarification prenant en compte le profil des résidents accueillis et les spé- cificités de chaque établissement sont les deux piliers de cette réforme. Le décret, auxquelles les fédérations sont associées, est en cours de rédaction.

Propos recueillis par Virginie Tasso

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90 % des Français attendent des solutions concrètes pour faire face à la perte d’autonomie d’un proche

admin19 — Tue, 23 Apr 2013 04:50:18 +0000

Un sondage, réalisé dans le cadre de L’Observatoire de la Santé mis en place conjointement par Le Figaro et l’agence Weber Shandwick, a interrogé les Français sur leur comportement face à la perte d’autonomie effective ou potentielle d’un proche et, plus précisément, sur l’accompagnement de l’entourage des personnes dépendantes. Selon cette enquête, menée entre le 10 et 11 avril 2013, la très grande majorité des Français (90 %) est en attente de solutions concrètes pour les aider à faire face aux fragilités d’un proche, comme davantage d’aides financières (42 %), notamment chez les revenus mensuels inférieurs à 2 000 € (48 %), ou encore la création d’un véritable statut juridique d’aidant familial (34 %).

Au total, la moitié des Français interrogés déclare s’être déjà occupée d’un proche en perte d’autonomie. Les trois quarts d’entre eux se sont fait aider par d’autres membres de la famille ou par un ou des aidants professionnels (respectivement 36 % et 33 % des cas), alors que 53 % des non-aidants actuels recourraient à un professionnel s’ils étaient confrontés à cette situation. Les Français sont en effet conscients que certains troubles affectant l’autonomie sont difficiles à gérer tant sur le plan physique que moral : les maladies neuro-dégénératives type Alzheimer ou Parkinson et les séquelles d’un AVC (63 %) sont perçues comme étant les plus contraignantes avec respectivement 85 % et 63 % des citations.

Les résultats de cette étude ont été publiés le 22 avril dans le supplément santé du Figaro. L’intégralité des résultats est accessible sur demande par téléphone au 01 47 59 38 95.

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Nouveaux besoins, nouvelles compétences

admin19 — Sun, 30 Dec 2012 23:29:18 +0000

La formation des professionnels dans les Ehpad évolue pour répondre aux obligations réglementaires inhérentes au droit du travail et aux changements dans la prise en charge des résidents (problématique Alzheimer, soins palliatifs…). Zoom sur les formations en continu qui gagnent du terrain.

Les Ehpad connaissent encore un taux élevé d’accidents du travail et de maladies professionnelles. L’augmentation du niveau de dépendance des résidents et le manque d’effectifs impactent les conditions de travail des salariés tant sur le plan physique que psychique. Signe que la problématique de la prévention des risques professionnels monte en puissance, en mars 2012, le Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa) et la Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) ont conçu, pour les établissements, un guide des bonnes pratiques en matière de prévention (http://www.synerpa.fr/sites/default/ files/contenu/espace-public/actualites/2011/182-011_EHPAD_Brochure_BD_Exe5.pdf). Avec une moyenne de jours d’absence par salarié de 32,5 jours, les structures sont appelées à se pencher sérieusement sur cette question. Il convient d’ailleurs de rappeller que la législation du travail instaure à la charge de l’employeur l’obligation d’assurer la sécurité et de protéger la santé physique et mentale de ses salariés au moyen de différents types d’actions, au rang desquelles l’information et la formation.

Cette démarche, qui nécessite de prendre sur le temps de travail, est parfois freinée par des effectifs tout juste suffisants pour assurer le fonctionnement quotidien de l’établissement. Elle est pourtant bénéfique à terme. Former son personnel à la prévention des risques professionnels est en effet aussi un moyen de réduire le turn-over, l’absentéisme, la démotivation, les risques de maltraitance mais aussi de lutter contre la dégradation du climat social et enfin, d’améliorer l’attractivité du secteur en terme de recrutement.

Par-delà l’apprentissage des gestes et postures inhérents à la manipulation des résidents, l’offre de formation continue est également axée sur les aspects psychologiques du métier de soignant en Ehpad. Elle permet notamment de comprendre les troubles du comportement et de réagir au mieux, de se familiariser avec les méthodes d’accompagnement des personnes âgées et de leur famille ou encore de disposer de techniques de dialogue et de communication qui contribuent à désamorcer les risques de violence.

MobiQual, un outils précieux en régions

Si la plupart des groupes de maisons de retraite ont leurs propres formations internes avec leurs supports et leurs modules de cours, ce n’est pas le cas de tous les Ehpad indépendants ou associatifs. La Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) a donc lancé, dès 2007, le programme MobiQual pour améliorer la qualité des pratiques professionnelles et des soins en Ehpad. Désormais bien connu des professionnels, il est financé par le ministère de la Santé et relayé localement par les Autorités régionales de santé (ARS).

Ce programme prévoit notamment un outil « Douleur » et un outil « Soins palliatifs ». Ces supports, destinés aux professionnels des Ehpad, se présentent sous la forme d’un classeur compilant des fiches techniques et d’un CD-Rom avec des rappels de notions, des cas cliniques, des exemples de conventions et de protocoles de soins, des échelles d’évaluation de la douleur, des fiches relatives à l’alimentation des personnes âgées en fin de vie ainsi qu’un ensemble de textes (législation, recommandations), de sites Internet et d’ouvrages de référence sur le sujet.

Pour obtenir ces outils, contactez la SFGG (Société française de gériatrie et gérontologie, 60 rue des Cherchevets, 92150 Suresnes ; tél. : 01 41 12 87 11 ; mail : contact@sfgg.org ; site Internet : http://www.sfgg.fr

Alzheimer et les approches non médicamenteuses

Plus de 50 % des personnes âgées dépendantes accueillies en Ehpad sont atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés. Pour améliorer leur prise en charge, les approches thérapeutiques non médicamenteuses tendent à se développer. En effet, le taux de prescription chronique de neuroleptiques aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer est en moyenne 16 %. Or, les traitements pharmacologiques ont une efficacité modeste et des effets secondaires non négligeables. Fin 2011, la Haute autorité de santé (HAS) s’est engagée à faire diminuer le recours aux neuroleptiques en sensibilisant les médecins. Le but étant d’atteindre un taux de 5 %.

L’offre de formation continue répond désormais à cette nouvelle modalité de prise en charge des troubles du comportement (agitation, agressivité et symptômes psychotiques) par les équipes soignantes. Au programme des formations : les approches cognitives (techniques de réadaptation cognitive, ateliers mémoire), les approches psychothérapeutiques (soutien familial et institutionnel, relaxation et médiation, groupes de parole), les approches comportementales (thérapie comportementale et cognitive, humanitude). Pour le personnel soignant, l’objectif est d’acquérir de nouvelles compétences concernant l’évolution de la maladie et les modalités de communication avec le résident (langage, parole, gestes, attitudes etc.).

Enfin, dans les Ehpad, le personnel soignant doit désormais être en mesure de dispenser des soins de nursing mais également d’apprécier et de prendre en charge les besoins physiques (évaluation et soulagement des douleurs), psychologiques, sociaux et spirituels du résident en fin de vie ou encore de mettre en place un soutien psychologique pour la famille (lire notre dossier page 13 à 18). La formation est ici un élément essentiel tant pour les personnels que pour les résidents.

Alice Dumont

La nouveauté DPC

À compter du 1^er janvier 2013, tous les professionnels de santé¹ sont assujettis à l’obligation annuelle de DPC (Développement professionnel continu). Comme le précisait Monique Weber, la directrice générale de l’Organisme gestionnaire du DPC (OGDPC), dans les colonnes du numéro d’Ehpad magazine d’octobre dernier, en Ehpad, les directeurs ont la responsabilité de s’assurer que tous les professionnels de santé qui interviennent dans l’établissement respectent bien cette obligation. Chaque professionnel de santé bénéficiera d’un forfait de prise en charge versé par l’OGDPC pour financer ces formations.

Pour le reste à charge, en fonction du statut du professionnel (salarié, libéral, fonction publique hospita
lière), un complément peut être financé par les Opca ou les organismes dédiés (pour plus d’informations : www.ogdpc.fr).

¹ Aide-soignante, audioprothésiste, auxiliaire de puériculture, chirurgien-dentiste, conseiller génétique, diététicien, ergothérapeute, infirmier(e), manipulateur d’électroradiologie médicale, masseur-kinésithérapeute, médecin, opticien lunetier, orthophoniste, orthoptiste, prothésiste et orthésiste, pédicure-podologue, pharmacien, psychomotricien, sage-femme.

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