Qu’apportent, sur le terrain, les dispositifs comme les CPTS ou les GHT ? De quelle façon les acteurs se les approprient-ils ? Quelles difficultés ou limites peut-on relever à ce stade ? Telles sont les questions auxquelles les rapporteurs ont répondu dans la communication présentée devant la commission des affaires sociales.

La note de synthèse de la commission des affaires sociales relative à l’organisation territoriale de la santé est en ligne : disponible ici

L’article Organisation territoriale de la santé : accompagner les dynamiques locales sans imposer des modèles uniformes est apparu en premier sur Ehpad Magazine.

Franck Noat a répondu à nos questions sur l’état du marché, les avantages à céder une partie de ses murs ou à les acheter…

Que peut-on dire du marché des EHPAD aujourd’hui ?

Franck Noat : Les conditions de marché sont exceptionnelles avec notamment un sous-jacent structurant qui est le vieillissement généralisé de la population européenne. Le marché français quant à lui, est certainement le plus attractif avec, d’un part, une réglementation forte créant de solides barrières à l’entrée et, d’autre part, la disponibilité de financements publics, certes contraints mais garantis, limitant de facto l’ouverture de nouveaux lits et renforçant ainsi la valeur des autorisations existantes.

2019 est une année de grand changement en France.

Nous connaissons une nouvelle vague de cession de groupes d’EHPAD par des « entrepreneurs-pionniers » du secteur. Le retour du fonds CM-CIC Investissement au capital d’Emera et la prise de contrôle du groupe familial Domidep, cinquième opérateur d’Ehpad en France par le fonds américain I Squared Capital vont sans doute chambouler le classement français et renforcer la dynamique de consolidation à moyen terme.

Les groupes gérant des EHPAD n’ont pas tous la même stratégie en matière d’investissement immobilier… ?

F. N. :  Les EHPAD ont deux gisements de création de valeur : les opérations et l’actif immobilier. Certains acteurs se concentrent sur les opérations et ne gardent pas la propriété de leurs EHPAD. D’autres groupes possèdent tous les murs. Et, enfin, bien évidemment, il existe une troisième catégorie qui arbitre de façon opportuniste entre les deux stratégies et ne possèdent qu’une partie de leurs murs. A titre d’exemple, Orpéa tangente le 50/50 et Korian, historique « asset light », a adopté récemment une politique de renforcement dans sa détention immobilière et rachète des murs.

Comment analyser la valeur de son EHPAD ?

F. N. :  Le point de départ est l’analyse de la gestion de ses opérations. L’indicateur de gestion est l’EBITDAR [excèdent brut d’exploitation avant intérêt, IS, loyer et amortissement].
En France, les opérateurs les plus efficaces ont une marge d’EBITDAR entre 28% et 32%, j’ai même pu observer récemment une marge de 34%. De l’EBITDAR, on déduit ensuite le loyer de l’EHPAD afin d’obtenir l’EBITDA. En général, le loyer « acceptable » se situe entre 50% et 60% de l’EBITDAR, c’est le taux d’effort (au-delà de 60%, on peut s’interroger sur la pérennité des opérations sur le moyen et long terme, on survalorise l’immobilier au détriment des opérations). Ce même taux d’effort permet de calculer un loyer « notionnel » pour un EHPAD qui possède ses murs. A la fin de ces petits calculs, on dispose ainsi de son EBITDA (la valeur créée par la gestion des opérations – en bon anglicisme, Operational Company ou OpCo) et de son montant de loyer (la valeur créée pour le propriétaire de l’immobilier – Property Company ou PropCo).

En général, l’OpCo se valorise entre 10 et 14 fois l’EBITDA

(parfois beaucoup plus si les perspectives de progression de la marge à MT sont importantes) tandis que la PropCo se valorise par capitalisation des loyers à un taux variant de 4,5% à 5.5% en ce moment (soit de 18 à 22 fois les loyers). A titre d’exemple, si l’EBITDAR d’un EHPAD est de 2 millions avec 1 millions d’euros de loyer et donc 1 millions d’euros d’EBITDA, l’OpCo a une valeur de 12 millions d’euros (12x EBITDA) et la PropCo de 20 millions d’euros (5% de taux de capitalisation), soit 32 millions d’euros en tout si vous cumuler les opérations et la propriété immobilière (bien évidemment, il faut s’assurer de la pérennité des marges et de l’absence d’investissement significatif à faire).

Pourquoi peut-il être intéressant de céder tout ou partie de ses murs ?

C’est une forme de sécurité d’avoir de l’immobilier. Certains groupes cotés mettent cela en avant, cela apporte de la visibilité et de la flexibilité.
Si on regarde le volume des actifs immobiliers de ces groupes, dans certains cas, on se rend compte qu’ils constituent parmi les plus importantes foncières de santé en Europe.

Aujourd’hui, compte tenu de la hausse continue des prix de l’immobilier, il y a une vraie logique à vendre une partie de ses murs. Cela permet de re-router une partie de l’equity ainsi rendu disponible vers les opérations et dans certains cas de faire réaliser par le nouveau propriétaire des investissements qu’un opérateur d’EHPAD n’aurait pas les moyens de faire tout seul.
C’est particulièrement vrai pour les opérateurs les plus petits. Bien évidemment, cela aura un impact sur le loyer payé au partenaire immobilier mais cet impact sera étalé tout au long du bail.

A contrario, certains opérateurs rachètent des EHPAD avec des murs et les conservent, tout du moins à moyen terme. Ce n’est pas un mauvais acte de gestion, loin de là. Dans certains cas, l’EBITDAR d’un établissement n’est pas à son niveau optimal, il est alors avisé de racheter la PropCo pour créer de la valeur immobilière à mesure que l’on augmente l’EBITDAR grâce à une meilleure gestion des opérations.

Que faut-il préparer en amont pour vendre les murs de son EHPAD ?

F. N. : Vendre son EHPAD n’est pas compliqué mais demande une bonne préparation. Il convient de faire une revue de l’état immobilier, de l’état de l’investissement, un business plan et une revue des comptes historiques. L’état des lieux permet de vérifier la conformité à la réglementation, les investissements nécessaires. Il faut compter 3 à 4 mois pour préparer cela. Et être bien accompagné évidemment !

Au-delà de la vente de murs, voyez-vous une augmentation des cessions d’EHPAD ?

F. N. : Il y a toujours eu un marché dynamique mais il faut reconnaître que cela s’accélère. Il ne faut pas oublier qu’une partie du chiffre d’affaire des EHPAD dépend de la prise en charge des collectivités. Les baisses tarifaires peuvent être significatives et affecter significativement l’EBITDAR. Plus on est petits, plus les baisses tarifaires sont difficilement absorbables et peuvent menacer la pérennité de son activité. Cumulé à une pression réglementaire forte impliquant potentiellement des investissements lourds, c’est sans doute un des risques qui pousse des groupes plus petits à se vendre.

Enfin, ce qui peut pousser les acteurs « historiques » à se vendre aujourd’hui est la structuration du marché : il existe de moins en moins d’acteurs qui ne font que des EHPAD. Les grands opérateurs s’intéressent à tout le parcours santé : SSR, résidences seniors, cliniques psychiatriques, HAD, maintien à domicile, centres d’ophtalmologie, centre de radiologie, etc.). Il y a par exemple des groupes qui utilisent leur structure de restauration pour faire du portage de repas à domicile, des SSR qui proposent des dispensaires avec des professionnels de santé. La tendance de fonds est désormais l’accompagnement tout au long du parcours de santé.

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L’établissement dispose de 70 places d’hébergement permanent et rejoint le Groupe à compter du 1er juillet 2019. En reprenant la gestion de l’EHPAD, le GROUPE SOS Seniors s’engage à poursuivre l’accompagnement des résidents actuellement présents, dans les conditions prévues par le contrat de séjour qu’ils ont signé.

Le projet de reconstruction de l’EHPAD, initié par la Mutualité Française Normande SSAM, est maintenu et sera réalisé par le bailleur social LOGEAL, avec une livraison à l’horizon 2022.

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Cette mission, qui sera conduite conjointement par l’Inspection Générale des affaires sociales (IGAS) et par l’Inspection Générale des finances (IGF) visera à objectiver définitivement le différentiel de charges sociales et fiscales entre les deux secteurs. A ce jour, ce différentiel entre les Etablissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif (ESPIC) et les établissements publics de santé n’est toujours pas reconnu par les pouvoirs publics.

Lors de ce rendez-vous, la Ministre a par ailleurs apporté les éclaircissements demandés par la Fédération concernant l’indemnité forfaitaire de risque au bénéfice des professionnels des services d’urgence. Agnès Buzyn a assuré à la Fédération que le secteur privé non lucratif bénéficierait d’un traitement équitable par rapport au secteur public.

Bien que la FEHAP accueille très favorablement cette annonce, la Fédération a rappelé qu’elle ne suffira pas, seule, à mettre fin à la crise actuelle. Il est essentiel de soutenir le renforcement de la logique de parcours de santé, organisé à partir du domicile, premier maillon de la chaine, ainsi que le développement d’une offre et d’un suivi de proximité.

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Ce système d’enchères basé sur une confrontation transparente entre l’offre et la demande donnera la possibilité aux établissements de santé publics et privés français d’accéder au marché international et d’obtenir le vrai prix du marché.

La possibilité de recourir à la vente aux enchères va amener tout établissement de santé à réfléchir avant la mise au rebus de matériels médicaux fonctionnels et non-fonctionnels. Car lorsque celui-ci procède à l’acquisition de nouveaux matériels, la gestion du parc d’occasion n’est pas toujours facile à organiser : espace de stockage, traçabilité, optimisation du temps, valorisation, recyclage, …

Les solutions offertes par un spécialiste des enchères permettront désormais aux décisionnaires de mieux gérer leurs actifs et de gagner en efficacité tout en respectant les réglementations en vigueur.

FRANCE MÉDICAL ENCHÈRES facilite le travail des directeurs d’achat, des ingénieurs biomédicaux et gestionnaires des établissements de santé. Leur matériel d’occasion est estimé par un expert et la gestion de la vente est entièrement externalisée à la société de ventes aux enchères, ce qui permet à l’établissement de se focaliser sur son activité première. Le vendeur, de par la grande quantité d’acheteurs enregistrée sur la plateforme, et issus de 48 pays différents, a l’assurance que la mise en concurrence est effective et que son matériel est vendu au meilleur prix. Cette externalisation inclut toute la gestion logistique du transport à l’inventaire jusqu’à la mise en vente et l’encaissement.

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Cette acquisition vient compléter le réseau de la société Seniors, acquise par Korian début 2019, qui exploite sept établissements haut de gamme en Andalousie et deux établissements à Valence, soit un portefeuille diversifié de plus de 1 300 lits, associant maisons de retraite médicalisées, résidences services et places d’accueil de jour.

Au total, grâce à cette nouvelle acquisition, le groupe Korian dispose désormais en Espagne d’une plateforme forte de 15 établissements comprenant 2 160 lits, pour un chiffre d’affaires d’environ 34 millions d’euros, qui lui assure une présence dans trois régions dans lesquelles les besoins d’équipement en matière d’accompagnement du grand âge et de la dépendance sont importants.

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« L’achat, une décision partagée »

Sylviane Paravy est Directrice des achats groupe pour le groupement associatif ACPPA (Accueil confort pour les personnes âgées) qui gère, entre autres, trente-quatre Ehpad répartis à travers la France. Son objectif ? Obtenir le meilleur rapport qualité-prix possible auprès des fournisseurs tout en entretenant des relations constructives avec eux.

En quoi consiste votre mission ?

Sylviane Paravy : De façon synthétique, le processus achat est une succession d’activités qui visent à proposer aux prescripteurs des produits ou des services à un bon rapport qualité-prix tout en développant une relation de confiance avec les fournisseurs.

Quels sont les principaux produits et prestations que vous recherchez pour les directeurs d’Ehpad de votre groupement ?

S. P. : Pour les Ehpad, les produits d’incontinence représentent d’importants volumes d’achats tout comme les produits alimentaires. Puis viennent les marchés du linge plat (les draps) et des vêtements de travail, les produits d’entretien, les énergies (gaz, électricité) et la téléphonie. Depuis le 1er août 2008, le changement de réglementation sur les dispositifs médicaux a ouvert un nouveau marché d’achat pour la fourniture aux Ehpad, en l’occurrence celui des lits médicalisés et des matériels de transfert (verticalisateurs, lève-malades etc.). Nous avons également des accords sur le marché de l’intérim. Enfin, nous avons contractualisé, avec un nombre restreint de prestataires, des accords portant sur la maintenance des installations. Ils ont dû répondre à des cahiers des charges techniques qui garantissent à tous les établissements du groupe les mêmes prestations, le même niveau de sécurité, les mêmes délais d’intervention et les mêmes conditions d’astreinte et des tarifs uniformisés.

Comment sélectionnez-vous vos fournisseurs ?

S. P. : Notre organisation étant certifiée ISO, j’évalue la capacité d’un fournisseur à répondre aux objectifs de qualité attendue. Je recherche chez nos partenaires le même engagement d’amélioration continue de la qualité et des certifications ISO. Si le marché concerne des produits, je vérifie la capacité d’un fournisseur à répondre aux objectifs de quantité. Je m’intéresse à la structure de la société, à ses références-clients, à son implantation, à sa stabilité sur le marché, aux services proposés, à sa politique sociale. Des indicateurs RH comme le taux d’ancienneté du personnel peuvent témoigner de l’engagement d’une société en termes de RSE (Responsabilité sociale des entreprises) tout en renseignant sur les compétences des salariés. Enfin, je m’intéresse aussi à la réputation d’une entreprise et à son positionnement géographique : il peut être plus intéressant de nouer une relation avec un prestataire local pour un établissement isolé afin de garantir certains services (délais de livraison) que de passer par un seul prestataire pour l’ensemble des établissements. Par ailleurs, pour certains produits précis, nous sommes adhérents à une centrale de référencement.

Vos exigences évoluent-elles ?

S. P. : Tout à fait. J’ai ainsi introduit depuis quelques années la dimension de développement durable dans les cahiers des charges. Cette notion est devenue incontournable aujourd’hui. En outre, nous tentons de privilégier les achats auprès d’entreprises françaises et européennes qui répondent davantage aux critères de qualité.

Qui prend la décision d’acheter ?

S. P. : L’achat suit un processus transversal. En amont, il y a une étape primordiale qui consiste à évaluer les besoins des résidents. Pour assurer cette remontée d’informations nécessaires, je m’appuie sur les directions et leurs équipes, soit lors de réunions, soit par le biais d’enquêtes ciblées. L’acheteur doit apporter le produit ou la prestation qui répond aux cahiers des charges élaborés ou validés par ces prescripteurs. Au terme des consultations et de la sélection des fournisseurs, je peux établir un référencement des fournisseurs retenus et des produits correspondant aux besoins exprimés. Certains ont fait l’objet de tests menés par des établissements volontaires. Puis, les négociations fixent les conditions tarifaires. Au final, on voit que la décision d’achat résulte d’un consensus entre l’ensemble des parties prenantes à la définition du cahier des charges.

Quels types de relation entretenez-vous avec les fournisseurs ?

S. P. : Selon le principe ISO, nos relations fournisseurs sont réciproquement bénéfiques. Nous entretenons une relation de partenariat dans laquelle nous visons l’amélioration continue de chacun. La relation est ainsi évaluée lors de rencontres régulières au cours desquelles les dysfonctionnements sont analysés avec, à la clef, la recherche d’actions correctives. Nos fournisseurs sont également évalués chaque année par les directeurs : c’est l’enquête satisfaction fournisseur. Chaque prestataire obtient un score qui lui est ensuite communiqué. Trois groupes de fournisseurs se détachent : les fournisseurs du premier groupe qui donnent satisfaction et sont maintenus dans le référencement pour l’année N+1 ; ceux du second groupe qui doivent répondre à des objectifs d’amélioration ciblés ; enfin, pour ceux du dernier groupe, le partenariat s’arrête. Nos partenaires sont attentifs aux besoins de nos Ehpad et à l’écoute de nos demandes d’amélioration de leurs produits pour y répondre. Ce mode de partenariat donne du sens à nos engagements respectifs car nous améliorons ensemble la réponse apportée à nos résidents.

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