Qu’apportent, sur le terrain, les dispositifs comme les CPTS ou les GHT ? De quelle façon les acteurs se les approprient-ils ? Quelles difficultés ou limites peut-on relever à ce stade ? Telles sont les questions auxquelles les rapporteurs ont répondu dans la communication présentée devant la commission des affaires sociales.

La note de synthèse de la commission des affaires sociales relative à l’organisation territoriale de la santé est en ligne : disponible ici

L’article Organisation territoriale de la santé : accompagner les dynamiques locales sans imposer des modèles uniformes est apparu en premier sur Ehpad Magazine.

Franck Noat a répondu à nos questions sur l’état du marché, les avantages à céder une partie de ses murs ou à les acheter…

Que peut-on dire du marché des EHPAD aujourd’hui ?

Franck Noat : Les conditions de marché sont exceptionnelles avec notamment un sous-jacent structurant qui est le vieillissement généralisé de la population européenne. Le marché français quant à lui, est certainement le plus attractif avec, d’un part, une réglementation forte créant de solides barrières à l’entrée et, d’autre part, la disponibilité de financements publics, certes contraints mais garantis, limitant de facto l’ouverture de nouveaux lits et renforçant ainsi la valeur des autorisations existantes.

2019 est une année de grand changement en France.

Nous connaissons une nouvelle vague de cession de groupes d’EHPAD par des « entrepreneurs-pionniers » du secteur. Le retour du fonds CM-CIC Investissement au capital d’Emera et la prise de contrôle du groupe familial Domidep, cinquième opérateur d’Ehpad en France par le fonds américain I Squared Capital vont sans doute chambouler le classement français et renforcer la dynamique de consolidation à moyen terme.

Les groupes gérant des EHPAD n’ont pas tous la même stratégie en matière d’investissement immobilier… ?

F. N. :  Les EHPAD ont deux gisements de création de valeur : les opérations et l’actif immobilier. Certains acteurs se concentrent sur les opérations et ne gardent pas la propriété de leurs EHPAD. D’autres groupes possèdent tous les murs. Et, enfin, bien évidemment, il existe une troisième catégorie qui arbitre de façon opportuniste entre les deux stratégies et ne possèdent qu’une partie de leurs murs. A titre d’exemple, Orpéa tangente le 50/50 et Korian, historique « asset light », a adopté récemment une politique de renforcement dans sa détention immobilière et rachète des murs.

Comment analyser la valeur de son EHPAD ?

F. N. :  Le point de départ est l’analyse de la gestion de ses opérations. L’indicateur de gestion est l’EBITDAR [excèdent brut d’exploitation avant intérêt, IS, loyer et amortissement].
En France, les opérateurs les plus efficaces ont une marge d’EBITDAR entre 28% et 32%, j’ai même pu observer récemment une marge de 34%. De l’EBITDAR, on déduit ensuite le loyer de l’EHPAD afin d’obtenir l’EBITDA. En général, le loyer « acceptable » se situe entre 50% et 60% de l’EBITDAR, c’est le taux d’effort (au-delà de 60%, on peut s’interroger sur la pérennité des opérations sur le moyen et long terme, on survalorise l’immobilier au détriment des opérations). Ce même taux d’effort permet de calculer un loyer « notionnel » pour un EHPAD qui possède ses murs. A la fin de ces petits calculs, on dispose ainsi de son EBITDA (la valeur créée par la gestion des opérations – en bon anglicisme, Operational Company ou OpCo) et de son montant de loyer (la valeur créée pour le propriétaire de l’immobilier – Property Company ou PropCo).

En général, l’OpCo se valorise entre 10 et 14 fois l’EBITDA

(parfois beaucoup plus si les perspectives de progression de la marge à MT sont importantes) tandis que la PropCo se valorise par capitalisation des loyers à un taux variant de 4,5% à 5.5% en ce moment (soit de 18 à 22 fois les loyers). A titre d’exemple, si l’EBITDAR d’un EHPAD est de 2 millions avec 1 millions d’euros de loyer et donc 1 millions d’euros d’EBITDA, l’OpCo a une valeur de 12 millions d’euros (12x EBITDA) et la PropCo de 20 millions d’euros (5% de taux de capitalisation), soit 32 millions d’euros en tout si vous cumuler les opérations et la propriété immobilière (bien évidemment, il faut s’assurer de la pérennité des marges et de l’absence d’investissement significatif à faire).

Pourquoi peut-il être intéressant de céder tout ou partie de ses murs ?

C’est une forme de sécurité d’avoir de l’immobilier. Certains groupes cotés mettent cela en avant, cela apporte de la visibilité et de la flexibilité.
Si on regarde le volume des actifs immobiliers de ces groupes, dans certains cas, on se rend compte qu’ils constituent parmi les plus importantes foncières de santé en Europe.

Aujourd’hui, compte tenu de la hausse continue des prix de l’immobilier, il y a une vraie logique à vendre une partie de ses murs. Cela permet de re-router une partie de l’equity ainsi rendu disponible vers les opérations et dans certains cas de faire réaliser par le nouveau propriétaire des investissements qu’un opérateur d’EHPAD n’aurait pas les moyens de faire tout seul.
C’est particulièrement vrai pour les opérateurs les plus petits. Bien évidemment, cela aura un impact sur le loyer payé au partenaire immobilier mais cet impact sera étalé tout au long du bail.

A contrario, certains opérateurs rachètent des EHPAD avec des murs et les conservent, tout du moins à moyen terme. Ce n’est pas un mauvais acte de gestion, loin de là. Dans certains cas, l’EBITDAR d’un établissement n’est pas à son niveau optimal, il est alors avisé de racheter la PropCo pour créer de la valeur immobilière à mesure que l’on augmente l’EBITDAR grâce à une meilleure gestion des opérations.

Que faut-il préparer en amont pour vendre les murs de son EHPAD ?

F. N. : Vendre son EHPAD n’est pas compliqué mais demande une bonne préparation. Il convient de faire une revue de l’état immobilier, de l’état de l’investissement, un business plan et une revue des comptes historiques. L’état des lieux permet de vérifier la conformité à la réglementation, les investissements nécessaires. Il faut compter 3 à 4 mois pour préparer cela. Et être bien accompagné évidemment !

Au-delà de la vente de murs, voyez-vous une augmentation des cessions d’EHPAD ?

F. N. : Il y a toujours eu un marché dynamique mais il faut reconnaître que cela s’accélère. Il ne faut pas oublier qu’une partie du chiffre d’affaire des EHPAD dépend de la prise en charge des collectivités. Les baisses tarifaires peuvent être significatives et affecter significativement l’EBITDAR. Plus on est petits, plus les baisses tarifaires sont difficilement absorbables et peuvent menacer la pérennité de son activité. Cumulé à une pression réglementaire forte impliquant potentiellement des investissements lourds, c’est sans doute un des risques qui pousse des groupes plus petits à se vendre.

Enfin, ce qui peut pousser les acteurs « historiques » à se vendre aujourd’hui est la structuration du marché : il existe de moins en moins d’acteurs qui ne font que des EHPAD. Les grands opérateurs s’intéressent à tout le parcours santé : SSR, résidences seniors, cliniques psychiatriques, HAD, maintien à domicile, centres d’ophtalmologie, centre de radiologie, etc.). Il y a par exemple des groupes qui utilisent leur structure de restauration pour faire du portage de repas à domicile, des SSR qui proposent des dispensaires avec des professionnels de santé. La tendance de fonds est désormais l’accompagnement tout au long du parcours de santé.

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Romain Gizolme : D’abord, il est clair que les chosent bougent, parce qu’il y a eu des mobilisations sans précédent en début d’année 2018 dans ce secteur. Et c’est du fait de ces manifestations qu’a été lancée une concertation et que le Président de la République s’est engagé à une Loi en 2019. C’est une bonne chose.

Pour autant, cela ne règle pas la question de l’urgence dans lesquels se trouvent tant le secteur des établissements pour PA que celui du domicile.

L’urgence pour améliorer les conditions de travail des professionnels, celles d’accompagnement des personnes âgées en établissement et à domicile et améliorer les conditions de soutien aux familles.

Donc, si effectivement le rapport comporte un certain nombre d’éléments positifs, même si les déclarations de Madame la Ministre compte tenu de la situation sont encourageantes, il n’en reste pas moins qu’aujourd’hui il n’y a pas de réponse à l’urgence qui est celle d’amener du changement dans le quotidien dès 2019.

Nous attendons de l’Etat qu’il puisse faire des propositions dès 2019 pour améliorer les choses.

Quel aspect important n’est-il pas évoqué ?

R. G. : 3 niveaux importants manquent.
Tout d’abord penser le modèle d’accompagnement des personnes âgées en établissement et à domicile. On voit bien que malgré l’évolution de la qualité dans ce secteur depuis 15 ans, les gens restent insatisfaits de l’accompagnement qui leur est proposé encore une fois tant en établissement qu’a domicile. Les professionnels sont insatisfaits de leur condition de travail et les familles des conditions dans lesquelles sont accompagnés leurs parents.
Donc il convient de repenser le modèle d’accompagnement pour sortir des politiques vieillesse axées sur la protection et la sécurité pour aller vers des politiques vieillesse beaucoup plus inclusives, plus axées, vers des politiques de compensation permettant l’exerce des droits et libertés. 

Il faudrait également des moyens forts et nouveaux pour le secteur.

C’est-à-dire engager des professionnels à la fois en nombre suffisant mais aussi ayant les compétences suffisantes parce qu’il va falloir développer de nouveaux métiers.

Et puis il faut aussi engager des moyens financiers qui aujourd’hui sont estimés à 10 milliards d’euros. Il faut toujours se rappeler qu’ils sont tout à fait absorbables, d’une part parce que lorsqu’on les met en rapport avec le budget de la Sécurité Sociale qui lui se chiffre en centaines de milliards d’euros on voit bien que 10 milliards paraissent moins importants. Et puis surtout il faut le voir comme un investissement social, c’est investir pour créer de l’emplois et du salaire et donc autant de recette pour les pouvoir public en termes de cotisations sociales etc…

Nous avons conscience que tout cela ne va pas se faire du jour au lendemain. Pour autant, il y a des mesures fortes à engager dès 2019 pour impulser une politique d’amélioration du secteur de l’aide aux personnes âgées.

La proposition de création de 16 000 postes par an dans les EHPAD est insuffisante pour les syndicats. Que préconisez-vous ?

R. G. : Nous avons fait des propositions avec l’ensemble des organisations syndicales du secteur pour que soient créés dès 2019, 40 000 postes en établissement et à domicile.
C’est-à-dire à peu près 2 postes dans chaque établissement et service à domicile. 16 000 postes serait déjà un mieux mais ce n’est pas tant ce qu’il y a dans le Rapport qui compte. C’est ce que l’Etat va réellement en faire.

Si les 16000 postes en question ne sont que le recyclage d’une mesure précédente c’est-à-dire dire la réforme de la tarification notamment sur la section soins, ce n’est clairement pas satisfaisant. Cela voudrait dire que l’on reste à enveloppe constante et ça ce n’est clairement plus possible.

Quels sont vos préconisations ?

R. G. : La transformation profonde du modèle pour aller vers la diversité de structures d’accompagnement qui garantissent quel que soit le choix de la personne et quel le que soit la structure d’être sur un fonctionnement beaucoup plus domiciliaire. Tel que le préconise notamment la CNSA dans son chapitre « prospectif » et dans la cadre de sa contribution à la concertation Grand Age.
C’est ce qui permettra d’aller vers une société beaucoup plus inclusive et de permettre de construire une politique vieillesse, comme je vous le disait, non plus axée sur la protection et la sécurité,mais soit axéee sur l’idée d’une compensation des situations de fragilités pour permettre un plein exercice de la citoyenneté. C’est à dire des droits et des libertés.

Concrètement ?

R. G. : Depuis 10 ans maintenant, ce qui émerge, ce qui retient l’attention de l’opinion publique et ce qui semble plus attrayant en terme de structure d’accompagnement pour personnes âgées, c’est tout ce qui développe en terme de résidences dites alternatives.
Autrement dit, les résidences services, les habitats regroupés etc.. Généralement, ces structures sont d’initiative commerciale ou d’initiative associative.

Sur la région parisienne, nous avons l’exemple « La Maison des Babayagas », à Montreuil, dont on voit bien que ces vieilles dames se sont dit : l’accompagnement à domicile ne nous convient pas et l’accompagnement en établissement tels qu’il est conçu ne nous convient pas non plus. On va de notre propre initiative se constituer en association pour construire le type d’établissement ou de structure qui nous conviendrait pour nos vieux jours.

Donc, il s’agit de repenser le fonctionnement des établissements pour les amener vers des formes de fonctionnement beaucoup plus axées vers le domicile, repenser le domicile individuel pour permettre aux gens non pas juste d’être accompagnés pour leur toilettes et s’habiller mais aussi pour pouvoir continuer d’exercer leur droits et libertés, c’est-à-dire par exemple sortir quand ils le souhaitent etc..
Puis c’est aussi construire et concevoir des habitats types regroupés qui permettent à la fois d’être à proprement parler chez soi et en même temps d’avoir une facilité d’accès à des services parce qu’ils sont mutualisés sur cette structure d’habitats regroupés. Cela permettrait de concilier à la fois, les avantages du domicile individuel et des établissements donc certainement le changement de modèle passera par ce type de structures.

Il est justement évoqué dans le rapport Libault l’idée d’aller vers un changement de nom pour les EHPAD.

Il ne suffit pas de changer les termes même si c’est bien et l’AD-Pa est en pointe dans les questions de terminologie pour qu’effectivement nous utilisions enfin des termes mieux adaptés.
C’est à dire beaucoup plus respectueux, beaucoup plus positif a l’égard des personnes âgées, mais aussi pour l’ensemble du champ du Grand Age.
Parce que c’est une façon de lutter contre l’agiisme mais au delà d’utiliser des termes plus appropriés, c’est aussi concevoir des concepts différents, beaucoup plus respectueux et tournées vers les libertés, vers l’autonomie.
Donc oui, repenser les mots c’est utile et nous avons souligné cela dans le rapport et oui il est évoqué un petit peu une transformation des structures.
Il faut aller plus loin, et nous avons effectivement largement porté ce sujet lors de la concertation, nous sommes plutôt heureux que cela apparaisse mais nous pensons que nous pouvons aller encore plus loin.

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Souvent appelées en urgence, les sociétés de travail temporaire cherchent à adapter leurs réponses aux besoins sans cesse en évolution des Ehpad.

Les Ehpad représentent entre un tiers et 40 % de l’activité des sociétés de travail temporaire spécialisées dans le secteur médical et paramédical. Ces entreprises se font donc un devoir de rencontrer les établissements et d’en cerner les besoins spécifiques. Elles en ont bien saisi l’intérêt. « Travailler en Ehpad implique d’aimer cet environnement et d’avoir la passion des personnes âgées car ce sont plus des métiers d’accompagnement que de soins techniques. Or, ce sont des qualités rares. Dès que je repère un intérimaire qui présente ce profil, je m’engage à le proposer à tous les Ehpad de la région pour le maintenir en emploi et le fidéliser », assure Gilles Mocque, directeur commercial de Taga médical. « Nous recrutons tout au long de l’année, lors des salons, par annonces ou encore grâce au bouche-à-oreille. Nous privilégions la formation et le suivi de notre personnel », confie Nathalie Bertier, cofondatrice d’AMI médical en Île-de-France. « Notre importante base de données permet de répondre aux besoins dans l’heure qui suit et nous assurons une permanence téléphonique vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Pour faciliter la prise de poste, nous rappelons aussi la dernière personne à avoir assuré une mission dans l’Ehpad. Enfin, nous offrons à nos intérimaires beaucoup de formations sur le regard, le toucher ou l’écoute afin de bien prendre en compte les besoins et la dignité des personnes âgées », détaille Françoise Lesage, directrice commerciale d’Adecco médical. Même souci de formation des intérimaires chez Appel médical : « Tous les ans, nous formons quinze aides-soignantes d’une région sur la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, la bienveillance dans les soins, le rôle d’une aide-soignante en maison de retraite, la prévention des troubles muscularo-squelettiques etc. », confirme Christophe Bougeard, directeur-général d’Appel médical et de JBM (IDF), deux réseaux du groupe Randstad.

De l’intérim pur aux partenariats RH

En matière de missions de très courtes durées, les Ehpad ont le choix entre l’intérim, qui est une solution clés en main car la société de travail temporaire demeure l’employeur du salarié qu’elle rémunère directement, et la vacation pour lequel l’Ehpad rédige un contrat et règle directement le salarié. Dans le premier cas, l’établissement paie la société délégataire tandis que dans le second, il lui verse des honoraires pour sa prestation de sélection et de présentation de l’employé.
Les sociétés développent également de nouveaux services : certaines enrichissent leur panel de CV avec des profils de médecins coordonnateurs, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes ou ergothérapeutes. Adecco médical leur dédie ainsi une filiale spécifique, RH santé, tandis qu’Appel médical développe Appel médical search pour assurer le remplacement de médecins. Aile médicale va plus loin : « Nous formons des médecins généralistes qui souhaitent se réorienter en gériatrie pour nous adapter aux besoins des Ehpad », explique ainsi son directeur, Marc de Ternay.
Adecco médical développe en outre son expertise autour des postes de direction : « Nous avons mis en place un service de management de transition pour aider les établissements momentanément privés de direction à faire face au problème. Nous disposons d’un fichier d’une vingtaine de candidats en recherche de postes qui peuvent, si besoin est, faire face à la crise », assure Françoise Lesage. Déterminé à devenir un partenaire en ressources humaines davantage qu’un service d’intérim, Appel médical développe le in house. « Il s’agit de l’hébergement d’une antenne d’une de nos agences au sein de l’Ehpad pour l’aider à optimiser ses ressources et à gérer au mieux les CDI volants, les vacataires, les CDD et les intérimaires », précise Christophe Bougeard.

Stéphanie Marseille

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