Gérer la continuité de la prise en charge

Les fêtes sont souvent l’occasion pour les résidents d’Ehpad de rendre visite à leurs proches. Cette année encore, ils sont un certain nombre à être allé voir leur famille pour les fêtes de Noël. Ce fait a priori banal doit pourtant être géré scrupuleusement par les établissements pour que ce moment soit vécu sans complication pour la personne âgée, sa famille et l’Ehpad.

Selon les chiffres de l’étude menée en 2011 par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) et intitulée « La vie en établissement d’hébergement pour personnes âgées du point de vue des résidents et de leurs proches », la part des résidents rendant visite à leur famille décroît nettement avec la perte d’autonomie. Si elle est de 62 % pour les personnes peu ou pas dépendantes, elle tombe à 34 % pour les moins autonomes. Un constat logique.

Ce qui n’empêche pas de nombreux établissements d’encourager les résidents à être auprès de leurs proches, notamment en cette période de l’année.

En effet, les bénéfices constatés sont multiples. Les sorties sont un moyen pour les résidents de rompre la monotonie du quotidien, de garder contact avec la réalité et de ne pas se couper des personnes qui leur sont chères. Toutefois, à mesure que la dépendance s’accroît, elles sont plus difficiles à organiser et les bénéfices moindres. Désorientation et perte de repères peuvent être les conséquences d’une sortie mal vécue par le patient.

Le retour, un moment parfois délicat

L’une des clés pour éviter ces écueils tient, comme souvent, à la possibilité d’instaurer un véritable dialogue entre la famille du résident et le personnel soignant. Il s’agit de préparer l’événement en amont mais aussi d’anticiper le retour du résident au sein de l’établissement. Avant un départ pour plusieurs jours, une réunion avec la famille est indispensable. Celle-ci peut évoquer ses craintes liées à la prise en charge de la personne âgée. Il s’agit alors de développer une approche casuistique qui doit permettre de dresser un bilan de l’état de santé du résident mais aussi des relations qu’il entretien avec sa famille pour gérer au mieux chaque moment fort, de la sortie jusqu’à son retour dans l’établissement, étape essentielle de cette séquence.

En effet, le retour s’avère parfois un moment délicat durant lequel le personnel soignant doit faire preuve d’une vigilance accrue. Là encore, une discussion initiée avec la famille pour savoir comment s’est passé le séjour est indispensable. Durant cet entretien, chacun peut librement évoquer les difficultés rencontrées. En fonction de ces informations, une aide psychologique peut être déployée pour faciliter la réintégration du résident.

Pourtant, contrairement à l’idée reçue, tous les résidents ne désirent pas rester dans leur famille et le retour en établissement n’est pas toujours l’épreuve tant redoutée, certains étant franchement contents de revenir « chez eux » ou auprès d’une structure qui sait les prendre en charge. Christine Michaud, infirmière coordonnatrice au sein de l’établissement des Opalines à Chamblay (Jura), le confirme : « Il y a des résidents qui sont réticents à l’idée de rendre visite à leur famille. Parfois, ils sont même les premiers à demander de rentrer lorsque l’heure est venue. »

Assurer le suivi médicamenteux

Lors de ces visites, il est également important d’expliquer à l’entourage le traitement médicamenteux de leur parent afin d’assurer un suivi précis. Les enjeux dépendent du temps d’absence de l’établissement. « 90 % des sorties s’effectuent sur une journée », précise Martial Parrenin, directeur de l’Ehpad des Opalines de Fraisans (Franche-Comté), ce qui limite les problèmes de suivi des traitements. Pour une sortie de quelques heures, il suffit donc de préparer les médicaments du résident et d’expliquer à la famille à quelle heure il faut les prendre.

Mais lorsque le séjour se déroule sur plusieurs jours, comme c’est parfois le cas, l’organisation à mettre en place est plus conséquente. Le résident doit alors être muni d’une ordonnance de son médecin traitant ainsi que des numéros utiles en cas de problème. « Pour un séjour supérieur à un jour, explique Christine Michaud, nous munissons le résident d’une ordonnance pour le mois et nous préparons les piluliers. Nous nous assurons également que le résident a en sa possession sa Carte vitale et une copie de son dossier indiquant ses antécédents médicaux. »

En outre, certains patients ont un traitement plus lourd qui nécessite l’intervention d’une infirmière. Dans ce cas, il convient de demander au médecin traitant une prescription et de programmer avec la famille la venue d’une infirmière libérale à domicile dans le cadre de Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Les établissements insistent également sur la possibilité de les contacter en cas de difficulté.

Les familles de plus en plus présentes

En revanche, la question de sorties hors de l’Ehpad ne se pose pas pour les patients dont le niveau de dépendance est devenu trop élevé. Cette incapacité ne doit cependant pas se traduire pas une rupture des liens familiaux. Comme le souligne Martial Parrenin, « les résidents ont eu une vie avant d’intégrer l’établissement mais ils en ont également une pendant qu’ils sont chez nous. Il est important que les familles en fassent partie. » Dans cette optique, de nombreux établissements mettent tout en œuvre pour encourager les visites. En la matière, toutes les occasions sont bonnes. Fêtes de Noël, anniversaires, jours fériés sont autant de repas festifs qui permettent de resserrer les liens entre les résidents et leur famille mais aussi entre le personnel et les familles.

L’accent est mis sur l’intégration de l’entourage au sein du nouvel environnement du résident. Depuis quelques années, les familles semblent se préoccuper davantage du bien-être de leurs aînés confiés à un Ehpad, comme l’observe Christine Michaud : « Elles sont, en règle générale, plus présentes, qu’il s’agisse des enfants ou même de la famille plus éloignée. Elles souhaitent de plus en plus être en relation avec le personnel des établissements notamment par le biais de bilans personnels. »

Olivia Villamy

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Souvent les personnes âgées ne savent pas
ce qu’elles ont et elles angoissent

Les seniors aux urgences ou l’urgence à agir 

Le désengorgement des urgences est une priorité du Gouvernement. Or, en France métropolitaine, 12 % des personnes ayant recours au service des urgences ont plus de 75 ans alors que les Français de cette tranche d’âge ne représentent que 8 % de la population. En outre, une partie d’entre elles résident en Ehpad.

« Dans les services d’urgences, les personnes âgées attendent un certain temps, dans un couloir ou une salle bruyante, parfois sur un brancard. À leur âge, cela paraît durer une éternité. » Ainsi s’exprimait Hélène Pougnant, membre du Comité départemental des retraités et personnes âgées de la Vienne, lors du premier débat public organisé par la Conférence régionale de santé et d’autonomie (CRSA) de Poitou-Charentes, le 11 octobre à Poitiers. Ces échanges avaient pour but d’améliorer la coopération et la coordination entre les secteurs sanitaire et médico-social. « Elles ne savent pas ce qu’elles ont et elles angoissent », ajoutait Hélène Pougnant. Tout en étant consciente du problème de l’engorgement des urgences, elle soulignait que dans ces conditions de stress, les seniors « peuvent perdre en espérance de vie ».

Quelles solutions ?

Afin de désengorger les services des urgences tout en limitant les situations anxiogènes pour les personnes âgées, la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (Fehap) misait, en avril 2011, sur le « renforcement d’une logique triangulaire Urgences-SSIAD-Ehpad, avec la possibilité de créer quelques lits d’hébergement temporaire d’urgences ». De son côté, l’Agence régionale de santé (ARS) de Poitou-Charentes est « en train de mettre en place une permanence de soins infirmiers mutualisée et destinée aux résidents des Ehpad », à proximité de Niort (Deux-Sèvres), a précisé le directeur général de l’Agence, François-Emmanuel Blanc, lors du débat public du 11 octobre. Une permanence de ce type est également envisagée du côté de Châtellerault (Vienne).

Depuis 2005, le Centre hospitalier universitaire (CHU) de Limoges (Haute-Vienne) a, quant à lui, mis en place, en collaboration avec la quasi-totalité des Ehpad du département (30 sur 38), un système d’admission directe au service des Soins de suite et de réadaptation (SSR) pour les seniors résidant en institution et atteints de pathologies aigües. Par exemple, s’ils souffrent de dénutrition majeure avec risque d’escarres. Les personnes âgées sont ainsi directement prises en charge au sein de l’Unité de recours et de soins gériatrique (URSG), créée au sein du service SSR du CHU, et ne transitent plus par les urgences. Leur admission, prescrite par l’Ehpad ou le médecin traitant du résident, est proposée puis validée par téléphone et fax sous vingt-quatre à quarante-huit heures. Le dispositif est financé par le CHU et l’ARS du Limousin.

Si, toutefois, le transfert aux urgences est indispensable, « les directeurs d’Ehpad doivent contacter la famille ou les proches du résident le plus tôt possible pour que la personne âgée ne reste pas seule trop longtemps à l’hôpital », rappelle Hélène Pougnant.

Pic d’urgences les soirs et week-ends

Les seniors se retrouvent en effet fréquemment aux urgences. En 2010, sur les 15 millions de passages aux urgences en France métropolitaine (qu’ils soient ou non suivis d’une hospitalisation), 12 % concernaient des personnes âgées de plus de 75 ans alors que ces dernières ne représentent que 8 % de la population, selon un rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales (Igas) publié en mai 2011. Ainsi, rappelle le Dr Jean-Yves Lardeur, chef du service des urgences du CHU de Poitiers, son service a traité 64 962 patients l’an dernier et 20 % d’entre eux avaient plus de 75 ans. Il y a parmi eux des personnes âgées ne sachant pas toujours à qui s’adresser ou résidant en Ehpad, « parfois envoyées aux urgences, notamment la nuit et le week-end, lorsque les effectifs des établissements sont insuffisants pour gérer certains incidents tels qu’une sonde urinaire bouchée », précise le directeur général de l’ARS de Poitou-Charentes. Dans son rapport de 2011, l’Igas a d’ailleurs établi une « corrélation entre le temps de présence du médecin coordonnateur par résident » au sein des Ehpad « et la fréquence des hospitalisations hors permanence des soins » : cette dernière est plus importante en dehors des heures de présence effective du médecin coordonnateur.

Les situations varient toutefois d’une région à l’autre. En 2010, les services des urgences des hôpitaux du Limousin ont ainsi enregistré 33 071 passages gériatriques, selon l’Observatoire régional des urgences du Limousin (Orulim).

Les personnes âgées de plus de 75 ans provenant d’un Ehpad représentaient à elles seules 2 848 passages, soit une augmentation de 6,8 % par rapport à 2009 (181 passages supplémentaires). En cause : des chutes, des malaises, des problèmes respiratoires ou encore des douleurs gastro-entérologiques. Toutefois, selon l’Orulim, si le nombre d’appels vers les Centres de réception et de régulation des appels (CRRA) augmente très fortement la nuit, tous ne donnent pas lieu à un transfert vers les services des urgences.

D’ailleurs, c’est dans la journée, entre 10 h 00 et 13 h 00 et de 16 h 00 à 19 h 00 que les passages aux urgences des résidents d’Ehpad sont les plus importants.

Nathalie Ratel

Encadré

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Exploiter toutes les pistes possibles

Pour assurer le fonctionnement de l’établissement, l’argent est le nerf de la guerre. Il existe plusieurs organismes auprès desquels vous pouvez obtenir des subventions ou des prêts pour mener à bien un projet. Tour d’horizon des pistes plus ou moins connues à explorer.

Les subventions de la CNSA

Dans le cadre du Plan d’aide à l’investissement (PAI), les responsables d’établissements peuvent obtenir des subventions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour « la mise aux normes techniques et de sécurité, la modernisation des locaux en fonctionnement ainsi que la création de places nouvelles ». Les priorités 2012 du PAI portent, comme en 2010 et 2011, sur les projets de création d’unités spécifiques pour les résidents atteints de la maladie d’Alzheimer (Pasa et UHR), la modernisation des Ehpad habilités à l’aide sociale et la création de places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire.

L’aide à l’investissement apportée par la CNSA est une aide unique, non reconductible, non réévaluable (sauf dérogation expresse du directeur de la CNSA). Les priorités 2013 ne sont pas encore connues. Ce sont les Agences régionales de santé (ARS) qui instruisent les demandes de subvention des établissements au regard de leur programmation régionale.

La demande de financement se fait selon un modèle de dossier téléchargeable sur le site internet de la CNSA (www.cnsa.fr). Un dossier technique (programme technique détaillé ou avant-projet sommaire) sera joint à la demande de financement.

Le prêt locatif social

Depuis 2006, les Ehpad bénéficient du Prêt locatif social (PLS). Ce dispositif mis en place par l’État permet aux établissements, sous certaines conditions, de bénéficier d’un financement aidé en vue de construire, d’acquérir ou de transformer des logements destinés à la location sociale. Les avantages pour l’établissement sont nombreux : un taux de TVA réduit de 5,5 % pour les travaux d’extension et de rénovation, une exonération de la taxe foncière sur les propriétés bâties allant jusqu’à 25 ans, un financement possible jusqu’à 42 ans pour le bâti et 52 ans pour le foncier. Enfin, le PLS ouvre également droit à l’Allocation personnalisée au logement (APL) pour les résidents, ce qui permet de modérer le reste à charge.
Par ailleurs, la loi du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et comportant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale a généralisé l’application du taux réduit de TVA à 5,5 % pour les travaux de transformation, d’aménagement, d’entretien ou de construction. Le PLS peut être accordé par tous les établissements de crédit ayant signé une convention avec la Caisse des dépôts et consignations (Crédit foncier de France, Dexia, Crédit agricole, Crédit mutuel, Crédit coopératif…).

Les aides de la CNAV

L’Assurance retraite attribue des aides financières aux établissements dans le cadre de projets de construction, de rénovation ou d’équipement mobilier. Ces aides sont ouvertes aux Ehpad quel que soit leur statut : structures publiques ou privées, à caractère commercial ou non. Les informations ainsi que les formulaires concernant ces aides sont disponibles sur le site internet www.partenairesactionsociale.fr

Les prêts de la Caisse des Dépôts

Les établissements publics ou privés à but non lucratif peuvent disposer auprès de la Caisse des dépôts et consignations de plusieurs types de prêt à long terme pour financer des projets de construction, d’amélioration, de réhabilitation, de mise aux normes de confort, d’hygiène et de sécurité. La Caisse des dépôts propose des prêts à long terme : 25, 35, 40 ans suivant la nature de l’opération et 50 ans pour la partie foncière. Les taux d’intérêt sont attractifs et s’accompagnent d’une exonération de taxes foncières et d’un taux réduit de TVA.

Le prêt Phare (Prêt habitat amélioration restructuration extension) est quant à lui accordé par la Caisse des dépôts et consignations aux associations gestionnaires de structures d’hébergement pour personnes âgées en contrepartie d’une garantie des collectivités locales. Il est complémentaire au Prêt locatif social (PLS).

Les caisses de retraite complémentaire

Les institutions de retraite complémentaire réunies au sein des Fédérations Agirc-Arrco peuvent investir dans les Ehpad en recherche de financement pour des projets de rénovation ou de création. L’investissement est réalisé en contrepartie de droits réservataires, c’est-à-dire d’un droit d’accueil prioritaire pour leurs adhérents dans l’établissement concerné. La demande de financement est examinée par un comité régional Ehpad des Fédérations selon la domiciliation du projet. A la réception du dossier, cette instance dispose de trois mois pour examiner le projet de demande d’investissement. Elle rend un avis technique, favorable ou défavorable et transmet ensuite le dossier aux Fédérations Agirc-Arrco. Celles-ci examinent à leur tour le dossier dans un délai de dix jours. En cas de réponse positive, une convention est alors signée entre la caisse de retraite et l’établissement. Elle permet de définir les modalités et le montant de la participation financière, les termes des conventions de prêt ou de subvention ainsi que le nombre de places ouvertes à la réservation.

« En 2011, sur 129 projets d’établissements étudiés, 98 ont été validés. Les projets examinés par les comités régionaux Ehpad sont valorisés s’ils s’inscrivent dans une démarche de haute qualité environnementale, d’adaptation du bâti, de formation du personnel aux déficiences sensorielles et à la bientraitance », précisent les Fédérations Agirc-Arrco.

Les subventions européennes

Les fonds européens peuvent constituer des sources d’aide complémentaire pour concrétiser un projet. Le Feder (Fonds européen de développement régional) a pour objectif de renforcer la cohésion économique, sociale et territoriale. Il convient de remplir le dossier de demande de subvention auprès de la Préfecture du département. 


Le FSE (Fonds social européen) soutient les politiques publiques nationales, régionales et locales en matière d’emploi, de formation et d’insertion professionnelle. Ces subventions peuvent être perçues en répondant à des appels à propositions ouverts aux organismes privés ou publics. Certains projets peuvent être réservés aux organismes à but non lucratif, d’autres aux administrations publiques. Il convient de remplir le dossier de demande de subvention auprès du Conseil général.                                            

 Alice Dumont

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Une progression plus lente que prévue

À l’horizon 2015, le nombre de Franciliens de plus de 75 ans atteints de la maladie d’Alzheimer devrait atteindre le nombre de 153 000. L’Agence régionale de santé d’Île-de-France cherche donc à augmenter les capacités de prise en charge dans la région.

L ‘ARS Île-de-France a consacré jusqu’ici 48 millions d’euros au plan Alzheimer 2008-2012. Ils ont servi à développer des actions autour de quatre axes : améliorer la qualité de vie des malades et de leurs proches, développer des dispositifs d’accompagnement des malades en établissement et à domicile, soutenir les aidants familiaux et renforcer la coordination des professionnels sur le terrain. Si les objectifs de l’ARS sont clairs, les tenir est compliqué reconnaît-elle. Elle ne stoppera d’ailleurs pas son effort avec la fin du plan puisque ces objectifs sont repris par le Plan régional de santé (PRS).

Difficile de trouver du personnel formé

L’ARS a l’ambition de déployer trois dispositifs spécifiques au plan Alzheimer : les Équipes spécialisées Alzheimer à domicile (Esa), les Pôles d’activités de soins adaptés (Pasa) et les Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA). Les Esa, équipes pluridisciplinaires chargées d’effectuer une évaluation au domicile du patient une fois le diagnostic posé, sont aujourd’hui quarante-cinq sur les soixante-douze envisagées d’ici la fin de l’année.

À terme, elles doivent couvrir l’ensemble du territoire et pourront effectuer l’évaluation d’une file active de 8 000 patients. L’ARS leur a déjà consacré 10,8 millions d’euros.

Le déploiement des Pasa ne se fait pas non plus au rythme souhaité. L’ARS s’est fixé comme objectif d’ouvrir 257 de ces lieux de vie à l’architecture et aux activités spécifiques, destinés à un petit groupe de 12 à 14 patients présentant de troubles légers du comportement. Le budget qui leur est dédié, en fonctionnement et en aides à l’investissement sur trois ans, s’élève à 24,5 millions d’euros. Mais cela prendra du temps et l’objectif ne devrait être atteint qu’en 2014.

« Nous rencontrons des difficultés à trouver suffisamment de professionnels formés qui acceptent de s’engager dans les Esa et les Pasa, reconnaît Claude Evin, directeur général de l’ARS. Nous avons d’ailleurs décidé d’augmenter le forfait de 60 000 euros attribué aux établissements pour une ouverture cinq jours par semaine, et de la passer à 90 000 euros pour six jours d’ouverture. »

En outre, toute nouvelle ouverture d’établissement devra désormais intégrer un Pasa, une solution parmi d’autres pour optimiser les très chers mètres carrés en Île-de-France. Pour les malades présentant des troubles du comportement plus sévères, le plan prévoyait par ailleurs la création d’Unités d’hébergement renforcé. Là encore, en 2012, l’Agence n’a pu que constater que seuls 55 % des 50 nouvelles unités prévues avaient bel et bien ouvert.

L’urgence du soutien aux aidants familiaux

Le dispositif comporte également le déploiement des MAIA qui mobilisent un budget de 5 millions d’euros mais aussi un plan de labellisation de consultations mémoire libérales afin de mailler plus finement le territoire en personnel qualifié à même de poser des diagnostics précoces.

L’Agence fait également porter son effort sur les aidants familiaux dont les statistiques inquiètent : leur risque de mortalité s’accroît en effet de 60 % dans les trois ans qui suivent le diagnostic de leur proche. Les aider est donc prioritaire. Pour ce faire, l’ARS a décidé de financer quatorze heures de formation gratuite sur la maladie et la façon de vivre au quotidien avec un proche atteint d’Alzheimer. Elle a également entrepris d’améliorer son offre d’accueil temporaire et s’est lancée dans la constitution de plates-formes d’accompagnement et de répit : adossées à un Ephad ou un accueil de jour d’au moins dix places, elles visent à offrir une palette de solutions de répit qui vont du groupe de parole à l’organisation de vacances. À ce jour, neuf des vingt-et-une plates-formes visées ont reçu l’autorisation de fonctionner.

Stéphanie Marseille

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L’Europe, nouvel Eldorado des groupes français d’Ehpad

Korian, Orpéa, Médica… : les grands groupes privés français gérant des maisons de retraite médicalisées partent à la conquête de l’Union européenne (UE).

 Les pays frontaliers attirent de plus en plus les groupes privés français de maisons de retraite. Orpéa, l’un des leaders du secteur dans l’Hexagone, s’est implanté à l’étranger dès 2004. Il possède aujourd’hui 322 établissements en France (principalement des Ehpad) mais aussi 21 en Espagne, 12 en Italie, 2 en Suisse et 43 en Belgique. « Nous détenions 49 % du groupe de maisons de retraite Medibelge, le numéro un sur la région bruxelloise, et nous venons d’acquérir les 51 % restant », précise en outre Steve Grobet, chargé de la communication du groupe. Son concurrent Korian, présent en Italie et en Allemagne, a quant à lui acquis au début de l’année trois nouvelles maisons de retraite outre-Rhin tandis que Le Noble Âge inaugurera son sixième établissement belge en octobre. Des pionniers puisque peu de groupes étrangers osent la même stratégie et qu’aucun n’a su s’installer durablement en France (voir encadré).

Un secteur français saturé

La conquête du marché européen a débuté en 2003. En cause, la forte concentration du secteur dans l’Hexagone : l’an dernier, quatre groupes représentaient à eux seuls 45 % du secteur commercial. « Les autorisations de créer de nouveaux Ehpad sont délivrées au compte-gouttes par les pouvoirs publics, explique Pascal Brunelet, Directeur général délégué de Colisee Patrimoine Group. Nous nous développons en rachetant des établissements existants or, le marché devient pénurique et les prix grimpent. Nous nous orientons donc vers de nouveaux marchés en France, comme les résidences non médicalisées ou les services de soins de suite et de réadaptation, mais aussi à l’étranger. » Le groupe a ainsi ouvert un Ehpad en Espagne en 2009. « Il est aussi performant que ceux que nous avons en France avec un taux d’occupation des lits de 95 % », se félicite Pascal Brunelet. Même situation pour Le Noble Âge qui, en 2003, cherchait des établissements à acheter dans le Nord de la France, en vain. « Les opportunités étaient de l’autre côté de la frontière », détaille Willy Siret, directeur délégué aux opérations. Aujourd’hui, les maisons de repos belges du groupe sont remplies à 95 %.

Un marché européen prometteur

Selon l’office européen de statistique Eurostat, les personnes âgées de plus de 80 ans représenteront 12 % de la population de l’UE en 2060 contre 4,6 % actuellement. L’Italie et l’Allemagne sont les pays où la population vieillit le plus.

À cela s’ajoutent de récentes transformations socioculturelles dans les pays du sud de l’Europe : les femmes travaillent de plus en plus et les logements sont plus petits du fait de l’explosion du prix des loyers. Il est donc plus difficile pour les familles de prendre en charge leurs aînés, surtout lorsque ces derniers sont très affaiblis.

Les groupes français font dès lors valoir leur savoir-faire médical. « En Espagne, les établissements n’étaient pas aussi en pointe qu’en France en termes de prise en charge de pathologies type Alzheimer, précise Pascal Brunelet, de Colisee Patrimoine Group. Nous avons donc mis en place des structures médicalement et architecturalement adaptées. Par exemple, des parcours de déambulation pour que les personnes atteintes de ces troubles puissent dépenser leur énergie et extérioriser leurs angoisses. »

Une gestion locale

Pour convaincre leurs futurs résidents, les groupes ont aussi misé sur une gestion locale. « Notre filiale italienne gère nos 24 maisons de retraite présentes sur place », confirme Valérie Rivoire, directrice de la communication du groupe Maisons de famille. Une façon d’échapper aux difficultés liées aux différences de législation et de coutume entre les pays. Cette approche est assez systématique : l’assureur helvète Swiss Life exploite ainsi des maisons de retraite en Allemagne via sa filiale germanique. « En Italie, nos prestataires de service et nos personnels sont italiens. Les menus sont conformes aux habitudes locales », garantit Valérie Rivoire

Le prix des chambres est également adapté au niveau de vie du pays. En Espagne, Orpéa propose un tarif moyen de 55 euros par jour pour l’hébergement contre 75 euros en France. Seuls les standards qualité ont été transposés tels quels, soutiennent les responsables des groupes. « Nous avons apporté des techniques d’accompagnement des personnes âgées comme le recours à des psychomotriciens ainsi que des techniques de management avec l’organisation régulière de réunions-cadres pour faciliter la circulation des informations par exemple », ajoute la directrice de la communication de Maisons de famille.

Concurrence française à l’étranger

À force de conquérir les marchés européens, les géants français des maisons de retraite se retrouvent face à face de l’autre côté de la frontière. Ainsi, à Barcelone, un établissement Orpéa est situé à proximité d’un autre de Colisee Patrimoine Group. « Il n’y a pas de concurrence exacerbée car, sur place, les besoins de prise en charge sont très importants, relativise Steve Grobet, d’Orpéa. Il y a de la place pour tout le monde, y compris pour les acteurs privés ayant les moyens d’investir à une époque où les pouvoirs publics ont moins d’argent. » Ce point de vue est partagé par Willy Siret, du Noble Âge : « La concurrence est la même qu’en France. Il faut simplement être bon dans son métier, le montrer tous les jours et le faire savoir. »

Nathalie Ratel

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« Les directeurs d’Ehpad n’ont pas à assumer les contradictions des pouvoirs publics »

Pour Pascal Champvert, président de l’Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA), la question de la responsabilité juridique des directeurs d’établissements doit être examinée à travers le prisme du manque de moyens humains et financiers auxquels ils sont confrontés.

Ehpad Magazine : Que pensez-vous du régime de la responsabilité juridique applicable aux directeurs d’établissements ?

Pascal Champvert : Je n’ai pas de position sur le régime juridique en lui-même. Le véritable problème, c’est que les obligations législatives et réglementaires pesant sur les épaules des directeurs d’Ehpad sont lourdes et qu’ils n’ont pas les moyens humains, techniques et financiers pour y faire face. Les résidents ont droit à la sécurité sous toutes ses formes, physique ou encore alimentaire, mais ce droit ne peut pas être entièrement respecté dès lors qu’il n’y a pas, par exemple, suffisamment de personnel dans les locaux. Or, quoi qu’il arrive, la responsabilité civile ou pénale des directeurs peut être engagée. L’un d’eux a ainsi été condamné à cinq mois de prison avec sursis suite à un incendie survenu dans l’un de ses établissements, à Livry-Gargan en région parisienne (en 2004, ce dernier a été reconnu coupable d’homicide involontaire après un incendie ayant tué quatorze personnes âgées de 78 à 98 ans dans la nuit du 6 au 7 décembre 1998, N.D.L.R.). C’est un jugement trop lourd. Le directeur a pâti du manque de moyens à sa disposition et a servi de bouc-émissaire.

E. M. : Quelles sont les principales difficultés rencontrées par les directeurs d’établissements et susceptibles d’engager leur responsabilité ?

P. C. : Il y a notamment celles liées aux personnes âgées désorientées qui sortent de l’établissement. C’est souvent la responsabilité de la société ou de l’organisme gérant l’établissement qui est mise en cause mais celle du directeur peut l’être aussi (en cas de mise en danger d’autrui, c’est-à-dire de défaut de surveillance, de négligence, d’imprudence ou de désorganisation du service, N.D.L.R.). Ces situations sont liées au manque de personnel mais aussi à des problèmes politiques et juridiques bien plus fondamentaux. Nous avons, d’un côté, le principe selon lequel les personnes âgées sont des personnes à part entière et bénéficient à ce titre de leur pleine liberté d’aller et venir et, de l’autre, une logique sécuritaire qui voudrait que l’on ne laisse pas ces personnes sortir. Or, sauf décision de justice telle qu’une assignation à résidence, les directeurs d’Ehpad n’ont pas le droit d’empêcher une personne de quitter l’enceinte de l’établissement. Il y a là un vide juridique avec lequel les directeurs doivent composer.

E. M. : Quelles sont les améliorations à apporter ?

P. C. : Les directeurs qui détournent les fonds de l’établissement ou maltraitent les résidents doivent évidemment être poursuivis. En revanche, il faut aider les directeurs honnêtes confrontés à des dysfonctionnements. Leurs obligations doivent être clarifiées. Il existe tellement de règles applicables aux Ehpad que rares sont les directeurs qui les connaissent toutes. Il faut certes privilégier la liberté des résidents mais assumer que cette liberté ne puisse pas toujours être totale. Enfin, il faut peut-être revoir à la baisse certains objectifs, surtout en période de crise comme c’est le cas actuellement. Car remplir de nombreux objectifs tout en faisant des économies est incompatible, voire irresponsable. L’AD-PA est extrêmement engagée sur les questions de sécurité et de qualité mais le rapport entre les moyens et les objectifs donnés aux directeurs d’Ehpad doit être équilibré et raisonnable. Ces derniers n’ont pas à assumer les contradictions des pouvoirs publics.

E. M. : Cette situation pèse-t-elle sur le moral des directeurs ?

P. C. : Ils ressentent un stress de plus en plus important. Il est parfois difficile d’en recruter, notamment dans le secteur public. Et parmi ceux en poste, nous avons entendu parler de quelques cas de suicide, d’un grand nombre d’arrêts maladie ainsi que de plusieurs démissions consécutives à des contrôles musclés de la part des inspecteurs des autorités de tarification. Ceux-ci font parfois preuve de comportements managériaux et de violences verbales lors de leurs contrôles. Nous n’avons pas de chiffres car aucune étude exhaustive n’a encore été réalisée sur le sujet mais il y a une vraie souffrance au travail.

E. M. : Quelles solutions propose l’AD-PA ?

P. C. : Nous veillons à ce que les directeurs ne restent pas seuls face à leurs difficultés et à ce qu’ils puissent en parler avec leurs collègues. Nous les aidons à trouver des solutions personnalisées. Nous organisons des réunions axées sur les risques psychosociaux. Concernant les cas les plus extrêmes, comme les cas de violence psychologique lors des inspections, nous réfléchissons à l’idée d’engager des recours en justice contre les pouvoirs publics. Ce qui est clair, c’est que les directeurs n’ont pas à faire le choix entre répression ou démission.

Nathalie Ratel

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Quelle modalité de coopération choisir ?

Rompre l’isolement d’un établissement, améliorer la qualité de la prise en charge, maîtriser les coûts de fonctionnement, réaliser des économies d’échelle, développer de nouveaux projets… : si certains Ehpad sont incités par les autorités de tutelle à s’engager dans la voie de la coopération, d’autres le font sur la base du volontariat. Tour d’horizon des outils disponibles sur lesquels nous reviendrons plus en détail dans les prochains numéros d’Ehpad Magazine.

La coopération consiste, pour un groupe d’établissements, à décider de faire ensemble ce que chacun pourrait faire isolément mais souhaite ne plus faire par lui-même. Le Code de l’action sociale et des familles (Casf) définit les outils juridiques mis à la disposition des établissements médico-sociaux en matière de coopération.

La convention de partenariat

La convention de partenariat est l’instrument de coopération le plus ancien et le plus répandu. C’est un outil souple et léger car il ne nécessite pas la création d’une nouvelle entité juridique. L’objet de la convention est librement fixé par les parties (mise à disposition de personnels, co-utilisation de matériels etc.) et chaque établissement conserve son autonomie en dehors de ce qui fait l’objet du contrat.

La convention de partenariat peut être un moyen de tester la collaboration entre plusieurs Ehpad avant d’entrer dans une autre forme de collaboration plus contraignante. En revanche, cet outil limite les perspectives de coopération et de mutualisation. Il ne permet pas d’embaucher du personnel en son nom propre ni de déléguer des compétences à d’autres acteurs. Enfin, la convention n’est pas adaptée à la mise en place de partenariats complexes concernant, par exemple, la mutualisation d’activités logistiques ou le développement de nouvelles activités de prise en charge médico-sociales…

Le Groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS)

Issu de la loi 2002-2, le Groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) permet aux établissements sociaux et médico-sociaux, quel que soit leur statut juridique, de rassembler une partie voire toutes leurs activités sociales et médico-sociales pour les gérer en commun éventuellement avec un ou plusieurs établissements sanitaires. Il doit permettre des interventions communes de professionnels ou encore l’exercice direct de missions et de prestations habituellement assumées par un établissement. Le GCSMS permet la mutualisation de moyens (locaux, véhicules, personnels…) ainsi que la mise en commun de services (juridiques, comptables…) ou d’équipements (restauration…).

Le groupement de coopération sanitaire

Un Groupement de coopération sanitaire (GCS) peut réunir des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux et des professionnels de santé libéraux (médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes). Un des membres au moins du GCS doit être un établissement de santé. Le GCS permet la mise en commun de moyens de toute nature : humains (équipes de professionnels médicaux et/ou paramédicaux, d’administratifs, de personnels techniques) ; immobiliers et fonciers ; équipements d’intérêt commun (équipements matériels lourds, pharmacie d’usage intérieur) ; fonctions administratives, logistiques ou techniques ; systèmes d’information…

Nadia Graradji

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L’intervention encadrée des professionnels de santé libéraux

Afin d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins des résidents d’Ehpad, des textes  régissent les interventions des médecins et des masseurs-kinésithérapeutes libéraux. Explications.

Le décret  n°2010-1731 du 30 décembre 2010 instaure le principe d’une contractualisation obligatoire pour les professionnels de santé libéraux (médecins et masseurs-kinésithérapeutes) intervenant auprès des résidents. Les médecins intervenant au titre de la permanence des soins ou dans le cadre d’urgences sont exclus de ce dispositif.

L’arrêté du 30 décembre 2010 fixe deux modèles de contrat-type. L’un pour les médecins, généralistes ou spécialistes, déclarés comme médecins traitants d’un ou de plusieurs résidents ; l’autre pour les masseurs-kinésithérapeutes qui interviennent à titre libéral dans l’établissement. Ce contrat est un contrat de coordination et non pas un contrat de travail. La signature de ce contrat s’inscrit dans le cadre du respect du libre choix de son praticien par le résident. Les médecins et masseurs-kinésithérapeutes libéraux ayant signé une convention avec l’Ehpad  sont inscrits sur une liste régulièrement tenue à jour et mise à disposition des résidents et de leur famille. Dans le cas d’un nouveau résident, le contrat doit être proposé dès son admission, par le directeur de l’établissement, prioritairement à son médecin traitant ainsi qu’à son masseur-kinésithérapeute. Aucune sanction n’est prévue en cas de refus de signer d’un professionnel de santé libéral.

L’arrêté du 5 septembre 2011 instaure la création de la commission de coordination gériatrique au sein de l’Ehpad, laquelle est chargée d’organiser l’intervention de l’ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l’établissement. Présidée par le médecin coordonnateur, cette commission est réunie au minimum deux fois par an. Les professionnels de santé libéraux intervenant dans l’établissement doivent participer à au moins une réunion dans l’année.

Alice Dumont

Une charte d’intervention
pour les kinés

Les dix principales fédérations représentant les gestionnaires d’Ehpad et les représentants des masseurs-kinésithérapeutes viennent de signer une charte de bonnes pratiques relative aux modalités d’intervention des masseurs-kinésithérapeutes libéraux dans les Ehpad.

C e document s’inscrit dans le prolongement du décret et de l’arrêté du 30 décembre 2010 relatifs à l’intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les Ehpad. Selon la Fédération hospitalière de France, cette charte devrait permettre aux directeurs d’établissements « d’inviter à nouveau les kinésithérapeutes à signer le contrat de coordination que peu d’entre eux avaient accepté de signer lors de sa diffusion initiale et qu’ils devraient maintenant signer sans difficulté dans la mesure où leurs représentants les y encouragent ».
Le texte rappelle que les directeurs d’établissements « facilitent les horaires d’intervention des masseurs-kinésithérapeutes en tenant compte du fait qu’il peut s’agir d’actes longs ». Ils s’engagent également à respecter l’indépendance professionnelle des masseurs-kinésithérapeutes intervenant dans leur établissement et à garantir la liberté de choix du patient ainsi que son information et son consentement éclairé. La charte rappelle aussi que les masseurs-kinésithérapeutes intervenant à titre libéral dans les Ehpad sont concernés par deux types de rémunération : le tarif partiel et le tarif global. Elle précise que « les tarifs conventionnels des professionnels de santé libéraux ne s’imposent pas aux directeurs d’Ehpad au tarif global ». Et recommande de prendre comme référence la cotation des actes fixée par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ainsi que la valeur de la lettre-clé. Elle rappelle enfin que « les rétrocessions d’honoraires entre masseurs-kinésithérapeutes et Ehpad sont illicites ».  Les directeurs d’Ehpad sont appelés à diffuser cette charte aux résidents et à leur famille, notamment dans le cadre du Conseil de la vie sociale.

A. D.

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Les bases d’un retour
d’hospitalisation réussi

Développer des partenariats avec les services d’urgence et de gériatrie des hôpitaux les plus proches, conseiller les familles… : la sortie d’hôpital des personnes âgées est toujours un moment délicat qu’il convient de savoir gérer.

70 % des personnes admises ou réadmises en Ehpad viennent de l’hôpital, selon une étude menée en 2010 par le gérontopôle de Toulouse. Or, les seniors sont souvent fragilisés par leur séjour en établissement de soins. C’est pourquoi l’Agence nationale d’évaluation sociale et médico-sociale (Anesm) invite les Ehpad à apporter
« une attention particulière » aux « moments sensibles » comme les retours d’hospitalisation. Elle recommande à « l’ensemble des professionnels qui interviennent autour de la personne de maintenir un lien attentif et respectueux avec elle ». Elle suggère surtout de solliciter l’ensemble des acteurs concernés pour faciliter la prise en charge des résidents, notamment le médecin traitant chargé de coordonner les soins, et le personnel hospitalier.

Coordination des services

« Il faut rendre opérationnelles toutes les conventions qui ont pu être signées avec les établissements sanitaires », explique Brigitte Kalbfleish, directrice des soins et de la qualité au sein de l’Association des résidences pour personnes âgées (Arepa). En particulier, celles signées dans le cadre du plan Bleu et les conventions de coopération. L’Ehpad La Brunetterie, sis à Sèvres-Anxaumont (Poitou-Charentes), en a ainsi conclue une avec le Centre hospitalier Henri Laborit de Poitiers pour que deux infirmiers psychiatriques interviennent trois fois par semaine dans ses locaux, et une autre avec le CHU de Poitiers afin d’organiser la prise en charge des résidents au sein de la filière gériatrie en cas d’hospitalisation. Certains accords peuvent en outre faciliter la mise en place de l’Hospitalisation à domicile (HAD) en Ehpad. « Il faut établir des protocoles communs de sortie d’hospitalisation pour que les procédures et les outils utilisés soient identiques et pour savoir ce dont les établissements ont besoin d’un point de vue médical et administratif », détaille Brigitte Kalbfleish. La coopération et la transmission de données médicales sont d’autant plus aisées lorsqu’il existe, au sein du service gériatrie de l’hôpital, un numéro de téléphone réservé aux médecins traitants et aux médecins coordonnateurs d’Ehpad. Un dispositif que l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) suggère de généraliser dans son rapport de mai 2011.
« Les personnels des Ehpad devraient aussi pouvoir participer aux réunions de service au sein des hôpitaux au cours desquelles les problèmes de gestion et de prise en charge médicale sont évalués », demande la directrice des soins d’Arepa. De leur côté, les Ehpad doivent prévenir les familles en cas d’hospitalisation et de retour d’hospitalisation. Ils peuvent aussi jouer un rôle de conseil auprès des proches pour les aider dans leurs démarches administratives.

Nathalie Ratel

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Comment trouver le bon interlocuteur ?

Les Agences régionales de santé (ARS) fêtent leurs deux ans d’existence. Il n’est pour autant pas toujours aisé pour un directeur d’Ehpad d’y trouver l’interlocuteur adéquat. Mode d’emploi.

À qui s’adresser ? Seule certitude : il ne faut pas s’attendre à un interlocuteur unique dédié aux Ehpad. En effet, à chaque thématique, correspondent un ou plusieurs agents. « La communication s’effectue à deux niveaux : le délégué territorial possède une bonne vue d’ensemble et constitue un interlocuteur de choix pour les questions globales. Nous l’avions par exemple sollicité au titre de la Fnadepa (Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgés) pour présenter l’organigramme de l’Agence. Mais à leur échelle, les établissements de notre département sont surtout en lien avec le tarificateur », observe Dominique Gabeloux, présidente de la Fnadepa-Lozère.

Jusqu’à vingt interlocuteurs

Il n’y a pas de mystère : plus la région est petite, plus il est aisé d’identifier le bon interlocuteur. A contrario, plus le territoire est grand, plus l’Agence compte de collaborateurs. Dans une région comme la Bourgogne, la Direction de l’offre de soins et de l’autonomie comprend trois secteurs (financement, organisation, performance), tous dotés d’un référent personnes âgées. Mais en tout, c’est près d’une vingtaine d’agents qui sont susceptibles d’intervenir auprès des Ehpad ! Difficulté supplémentaire : les ARS ont, elles aussi, affecté du personnel à la Réforme générale des politiques publiques (RGPP) et leur fonctionnement interne n’est pas encore stabilisé. Identifier le bon interlocuteur en leur sein peut donc relever du parcours du combattant. Pour les questions budgétaires, les renouvellements de convention tripartite et les demandes de moyens supplémentaires, il s’agit de l’inspecteur chargé de la gestion du budget, le tarificateur. A noter que l’ARS peut offrir une aide à l’investissement via la prise en charge des taux d’intérêt des emprunts contractés ou des subventions dans le cadre du plan d’aide à l’investissement.

Pour les questions de santé publique, en cas d’épidémie, il est possible de solliciter les médecins coordonnateurs des Agences sur les procédures à suivre. En ce qui concerne les démarches qualité, au 3 janvier 2017, tous les Ehpad devront avoir renouvelé leur autorisation, laquelle est soumise à la mise en œuvre d’une démarche qualité. Les Agences sont donc habilitées à informer et  à conseiller les établissements sur la meilleure façon de  se préparer à cette échéance. Nombre d’entre elles abordent en outre la question au travers de programmes dédiés à la gestion du risque et à propos desquels les Ehpad peuvent être accompagnés. Pour toute autre question, il faut solliciter le délégué territorial qui doit être en mesure d’orienter les établissements en fonction de leurs demandes.

Stéphanie Marseille

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